Łódź, dnia - Powiatowy Urząd Pracy w Łowiczu

................, dnia .........................................
POWIATOWY URZĄD PRACY
W ŁOWICZU
.................................................................
pozycja rejestru zgłoszeń – data wpływu wniosku
WNIOSEK
O REFUNDACJĘ KOSZTÓW WYPOSAŻENIA LUB DOPOSAŻENIA STANOWISKA
PRACY DLA OSÓB BEZROBOTNYCH
na zasadach określonych w Ustawie z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku (Dz. U. z 2004 roku Nr 99,
poz. 1001 z późn. zmianami oraz Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21.11.2005 roku w sprawie szczegółowych
warunków i trybu dokonywania refundacji ze środków Funduszu Pracy kosztów wyposażenia i doposażenia stanowiska pracy dla
skierowanego bezrobotnego, przyznawania bezrobotnemu środków na podjęcie działalności gospodarczej oraz form zabezpieczenia
zwrotu otrzymanych środków (Dz. U. Nr 236,poz. 2002).
Wnioskuję o refundację kosztów zorganizowania ............ stanowisk pracy, w kwocie
.......................zł.słownie: ...............................................................................................
1. Podstawowe informacje o podmiocie:
1.1.Pełna nazwa podmiotu: ....................................................................................
.....................................................................................................................................
1.2.Adres siedziby podmiotu:.......................................................................................
....................................................................................................................................
1.3.Numery telefonu: .............................................. faxu ............................................
1.4. Miejsce prowadzenia działalności: .......................................................................
1.5.Numer statystyczny REGON: ................................................................................
1.6.Numer identyfikacji podatkowej NIP: .....................................................................
1.7.Data
rozpoczęcia
działalności
gospodarczej
(czas
prowadzenia
działalności
gospodarczej co najmniej 6 m-cy przed dniem złożenia wniosku o refundację)
.......................................................................................................................................
1.8.Oznaczenie formy prawnej prowadzonej działalności: .........................................
....................................................................................................................................
1.9.Czy wnioskodawca jest
podmiotem prowadzącym działalność gospodarczą na
podstawie przepisów o swobodzie działalności gospodarczej ....................................
1.10. Właściciele ...........................................................................................................
1.11.Forma rozliczenia z Urzędem Skarbowym ............................................................
1.12.Kod klasyfikacji prowadzonej działalności według PKD: ......................................
1.13.Nazwa banku i numer rachunku bankowego: .......................................................
.......................................................................................................................................
2.Informacja na temat zatrudnienia
2.1.Liczba stanowisk pracy dla skierowanych bezrobotnych .................................
2.2. Miejsce wykonywania pracy: …………………………………………………........
2.3.Rodzaj pracy, jaka będzie wykonywana przez skierowane osoby bezrobotne:
..................................................................................................................................
2.4.Charakterystyka tworzonych miejsc pracy:
Lp.
Nazwa stanowiska
Kwalifikacje i inne
wymagania niezbędne
Liczba
Wykształcenie do wykonywania pracy
stanowisk
jakie powinni spełniać
skierowani bezrobotni.
3.Analiza finansowa
3.1.Kalkulacja wydatków związanych z wyposażeniem lub doposażeniem poszczególnych
stanowisk pracy i źródła ich finansowania:
Lp.
Wyszczególnienie stanowisk pracy
Środki finansowe
Środki własne
RAZEM
Środki FP
Inne źródła
3.2.Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących wyposażenia lub
doposażenia stanowiska pracy, w tym środków niezbędnych do zapewnienia zgodności
stanowiska pracy
z przepisami bezpieczeństwa i higieny pracy,
oraz wymaganiami
ergonomii.
Lp.
Specyfikacja wydatków (szczegółowe
wyszczególnienie, np. marka, dokładna
nazwa)
Kwota w zł.
Planowany
termin
zakupu
Podstawa rozliczenia
(faktura, umowa kupnasprzedaży)
RAZEM
3.3.Prosimy uzasadnić niezbędność dokonania ww. zakupów (w formie: nr poz. – krótkie
uzasadnienie):
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4.Liczba zatrudnionych w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy pracowników w
poszczególnych 12 miesiącach poprzedzających złożenie wniosku, a w przypadku
prowadzenia działalności gospodarczej przez okres krótszy niż 12 miesięcy, liczbę
zatrudnionych pracowników w poszczególnych miesiącach prowadzenia tej działalności.
Lp.
Miesiąc - rok
Liczba pracowników
zatrudnionych
ogółem
Przyczyna
zmniejszenia
zatrudnienia
Średnia zatrudnienia z ostatnich 12
miesięcy
5.Czy planowane do wyposażenia lub doposażenia stanowiska pracy będą utworzone w
związku z realizacją nowej inwestycji lub dużego projektu inwestycyjnego, w rozumieniu
przepisów wydanych na podstawie art.10 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 roku o
postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz.U.Nr 123,
poz.1291)................................................................................
6.Kwota kosztów, jakie zostaną poniesione w okresie 24 miesięcy z tytułu zatrudnienia
skierowanych bezrobotnych, obejmujących wypłatę wynagrodzeń brutto oraz opłaconych od
tych wynagrodzeń składek na ubezpieczenie społeczne ......................................... zł.
Środki te pochodzić będą z własnych środków finansowych.
Proponuję zabezpieczenie otrzymanych środków przez :
- poręczenie następujących osób*
1. .............................................................
.................................................................
( imię i nazwisko poręczyciela)
(adres zamieszkania)
nr dowodu osobistego Seria ........ numer ..................wydany przez .................................................
data urodzenia ......................................
imiona rodziców ..............................................................
............................................................. .................................................................
(imię i nazwisko współmałżonka poręczyciela)
(adres zamieszkania)
nr dowodu osobistego Seria ........ numer ..................wydany przez .................................................
data urodzenia ......................................
imiona rodziców ..............................................................
2. .............................................................
.................................................................
( imię i nazwisko poręczyciela)
(adres zamieszkania)
nr dowodu osobistego Seria ........ numer ..................wydany przez .................................................
data urodzenia ......................................
imiona rodziców ..............................................................
............................................................. .................................................................
(imię i nazwisko współmałżonka poręczyciela)
(adres zamieszkania)
nr dowodu osobistego Seria ........ numer ..................wydany przez .................................................
data urodzenia ......................................
-
imiona rodziców ..............................................................
weksel z poręczeniem wekslowym (aval)*
gwarancja bankowa*
zastaw na prawach i rzeczach*
blokada rachunku bankowego*
akt notarialny o poddaniu się egzekucji przez dłużnika*
* właściwe podkreślić
koszty ponoszone z tytułu zabezpieczenia ponosi bezrobotny
OŚWIADCZENIE
1. nie zalegam(my)* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem w terminie wynagrodzeń
pracownikom oraz opłacaniem w terminie składek na ubezpieczenia społeczne,
zdrowotne, Fundusz Pracy oraz Funduszu Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych;
2. nie zalegam(my)* w dniu złożenia z opłacaniem w terminie innych danin publicznych;
3. nie posiadam(my)* w dniu złożenia wniosku
nieuregulowanych w terminie
zobowiązań cywilnoprawnych;
4. nie otrzymałem(otrzymaliśmy)* w okresie 3 lat poprzedzających złożenie niniejszego
wniosku pożyczki ze środków Funduszu Pracy na utworzenie dodatkowych stanowisk
pracy, a w przypadku jej otrzymania – dotrzymaliśmy warunki umowy i całkowicie
pożyczkę spłaciłem(liśmy)*
5. prowadzę działalność gospodarczą, w rozumieniu przepisów o swobodzie działalności
gospodarczej;
6. nie byliśmy karani w okresie 2 lat przed dniem złożenia wniosku za przestępstwa
przeciwko obrotowi gospodarczemu, w rozumieniu ustawy z dnia 6 czerwca 1997
roku – Kodeks karny (Dz.U. Nr 88, poz.553, z późn. zmianami);
7. spełniamy warunki określone w rozporządzeniu do otrzymania wnioskowanej
refundacji
na wyposażenie lub doposażenie stanowiska pracy oraz
w
rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 2204/2002 z dnia 12 grudnia 2002 roku w sprawie
stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy państwa w zakresie
zatrudnienia.
Jednocześnie zobowiązuję się do:
1. zatrudnienia w pełnym wymiarze czasu pracy na wyposażonym lub doposażonym
stanowisku pracy skierowanego bezrobotnego;
2. utrzymania przez okres, o którym mowa w art.4 ust.4 lit.b rozporządzenia Komisji WE nr
2204/2002 z dnia 12 grudnia 2002 roku w sprawie stosowania art.87 i 88 Traktatu WE w
odniesieniu do pomocy państwa w zakresie zatrudnienia, przeciętnego poziomu
zatrudnienia z okresu, o którym mowa w paragrafie 2 ust.1 pkt.9 , powiększonego o
liczbę zatrudnionych osób skierowanych na stanowiska pracy utworzone w wyniku
uzyskanej refundacji na ich wyposażenie lub doposażenie;
3. zwrotu w ciągu 30 dni od dnia otrzymania wezwania starosty dokonanej refundacji wraz z
odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia uzyskania środków, w przypadku:
• niedotrzymania zobowiązań , o których mowa w pkt.1 i 2
• złożeniu niezgodnych z prawdą oświadczeń
• naruszenia innych warunków umowy
Świadom odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 KK za składanie
nieprawdziwych danych oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku i
oświadczeniu są zgodne z prawdą.
podpis lub podpisy osób
uprawnionych do reprezentowania
podmiotu
* nie potrzebne skreślić
............................................................
PIECZĘĆ FIRMY
KOSZTY PONOSZONE PRZEZ PRACODAWCĘ W ZWIĄZKU Z ZATRUDNIENIEM
PRACOWNIKA W RAMACH DOPOSAŻENIA I WYPOSAŻERNIA STANOWISKA PRACY
MIESIĄC /rok
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
RAZEM
WSPARCIE PRZEZ KOSZTY PONOSZONE
POWIATOWY URZĄD
PRZEZ
PRACY
PRACODAWCĘ
RAZEM
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY
Oświadczam/my/, iż na dzień ................... Firma /zakład/
..............................................................................................................................
/ nazwa i adres /
..............................................................................................................................
nie zalega z opłatami w Z U S i Urzędzie Skarbowym, nie jest w stanie
likwidacji ani upadłości.
Stanowisko / a/ pracy będzie utrzymane przez okres .................. miesiące.
Pomoc publiczna jaką otrzymam /y/ z Powiatowego Urzędu Pracy w Łowiczu
przeznaczę /czymy/ na zatrudnienie pracownika /ków/ na nowym miejscu
pracy, znajdującego /ych/ się w szczególnie niekorzystnej sytuacji na rynku
pracy.
Udział własny w finansowanie nowych miejsc pracy wynosi ponad 25% i są to środki, które nie
zostały uzyskane przez pracodawcę w związku z wcześniej otrzymaną pomocą publiczną w
szczególności w formie kredytów preferencyjnych, dopłat do oprocentowania kredytów, gwarancji lub
poręczeń udzielonych na warunkach korzystniejszych niż oferowane na rynku,)
...........................
/ miejscowość i data/
........................................
/podpis dyrektora, prezesa
właściciela i i pieczątka firmy
ZAŁĄCZNIKI
1. Kserokopia dokumentu potwierdzającego status prawny podmiotu
(zaświadczenie Wójta lub KRS).
2. Zaświadczenia o dochodach poręczycieli
3. Kserokopia zaświadczenia REGON.
4. Kserokopia zaświadczenia NIP.
5. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu ze składkami (zaświadczenie ważne 1
,miesiąc).
6. Zaświadczenie Naczelnika Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami
(zaświadczenie ważne 1 miesiąc).
7. Kserokopie dowodów osobistych poręczycieli i ich współmałżonków
8. Formularz otrzymanej pomocy publicznej.
11.Dokumenty potwierdzające inną formę zabezpieczenia.
12.Druki DRA za 12 m-cy
Oryginały ww. dokumentów należy przedłożyć do wglądu.
Informacja
Wnioski wypełnione nieczytelnie bądź nie zawierające kompletu załączników nie
będą rozpatrywane.
9
.............................................
................................
/pieczęć nagłówkowa zakładu/
(data)
ZAŚWIADCZENIE
Niniejszym zaświadcza się, że Pan(i) ........................................................
zam. ...........................................................................................................
jest zatrudniony w.......................................................................................
(nazwa Pracodawcy)
na stanowisku.............................................................................................
Umowa zawarta jest na czas nieokreślony *),
na czas określony do dnia .................................
*
z przeciętnym wynagrodzeniem miesięcznym (netto) z ostatnich 3 m-cy
............................... zł (słownie złotych).....................................................
Wynagrodzenie powyższe nie jest obciążone z tytułu wyroków sądowych
lub innych tytułów *.
Wyżej wymieniony (a) nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy
o zatrudnieniu, ani też w okresie próbnym – nie jest pracownikiem
sezonowym *
....................................
podpis Dyrektora/Prezesa
* - niepotrzebne skreślić
10
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej na podstawie art.233 Kodeksu
Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że informacje zawarte w
niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą.
Nazwisko ............................................................ Imię ......... ..............................
Stan cywilny ........................................................................................................
Dochód współmałżonka netto ...........................................
Liczba osób pozostających na utrzymaniu ........., w tym dzieci ..........................
Miesięczny dochód na osobę netto ............................................
Ponoszone koszty
mieszkania)
miesięcznie z tytułu (energii, wody, czynszu lub dzierżawy
................................................................................... .
Jestem/ nie jestem* zadłużony z tytułu zaciągniętych kredytów .
Jeśli tak to kwota zadłużenia wynosi: ................................................................
* niepotrzebne skreślić
..................................
( czytelny podpis poręczyciela)
ZGODA WSPÓŁMAŁŻONKA
Niniejszym wyrażam zgodę na poręczenie przez
współmałżonka dotacji w kwocie ................wraz z odsetkami.
(czytelny podpis współmałżonka)
11
.