Sekretariat Kapituły Nagrody Prezydenta Miasta Gdańska

Załącznik nr 5
do Zarządzenia Nr 1944/15
Prezydenta Miasta Gdańska
z dnia 30 grudnia 2015 r.
Kapituła
Nagrody Prezydenta Miasta Gdańska
im. Lecha Bądkowskiego
Urząd Miejski w Gdańsku
Wydział Rozwoju Społecznego
ul. Kartuska 5, 80-103 Gdańsk
WNIOSEK NOMINACYJNY
w kategorii:
Nagroda dla Gdańskiego Społecznika Roku:
Młodzieżowy Społecznik Roku - wyróżnienie
I. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDSTAWICIELA WNIOSKODAWCÓW (osoba mogąca
udzielić dodatkowych informacji odnośnie nominowanej osoby fizycznej):
1. Imię i nazwisko:
..............................................................................................................................................................................
2. Data urodzenia: __ __ __ __ __ __ __ __
3. Adres:
..............................................................................
ulica, numer
.............................................
nr telefonu
.........................
kod pocztowy
.............................................
miejscowość
..............................................
........................................
nr faxu
e-mail
UWAGA:, konieczne jest dołączenie imiennej listy co najmniej 20 osób fizycznych,
mieszkańców Gdańska w wieku do ukończenia 20 roku życia włącznie (imię i nazwisko,
adres zamieszkania, data urodzenia, podpis)
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE NOMINOWANEJ OSOBY FIZYCZNEJ
1. Nazwisko i imię nominowanej osoby:
..............................................................................................................................................................................
2. Wiek (data urodzenia DD-MM-RRRR): __ __ __ __ __ __ __ __
3. Miejsce zamieszkania:
..............................................................................
ulica, numer
.............................................
nr telefonu
.........................
...........................................
kod pocztowy
miejscowość
......................................................
e-mail
1
I Edycja Konkursu „Nagrody Prezydenta Miasta Gdańska dla Gdańskiego Społecznika Roku” –
wyróżnienie dla „ Młodzieżowego Społecznika Roku” - za rok 2015
4. Krótka charakterystyka działalności nominowanej osoby oraz opis Jej osiągnięć,
uzasadniających nominację:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
2
I Edycja Konkursu „Nagrody Prezydenta Miasta Gdańska dla Gdańskiego Społecznika Roku” –
wyróżnienie dla „ Młodzieżowego Społecznika Roku” - za rok 2015
5. Czy
nominowana osoba dostała w ubiegłych latach inne nagrody bądź inne wyróżnienia?

TAK, jakie wyróżnienia w jakich latach?
................................................................................................................................................................

NIE
UWAGA: niniejszy wniosek w pliku otwartym (w wersji edytowalnej) należy przesłać bez
załączników w terminie do dnia 1.02.2016 roku godz. 16.00 na adres mailowy:
[email protected]
…………………………………….
podpis wnioskodawcy
ZAŁĄCZNIKI:
Prosimy o załączenie do wniosku (tylko w wersji tradycyjnej) dokumentów, uwiarygodniających
nominację, w szczególności takich jak:
1. zdjęcia,
2. publikacje,
3. materiały promocyjne,
4. listy dziękczynne i rekomendacje,
5. materiały prasowe komentujące osiągnięcia osoby nominowanej.
Jednocześnie informujemy, że nie zwracamy nadesłanych materiałów.
OŚWIADCZENIE OSOBY NOMINOWANEJ:
Ja, …………………………………………………… (czytelnie imię i nazwisko) oświadczam, że:
1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb zawartych we
wniosku o przyznanie Nagrody im. L. Bądkowskiego, zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z
dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.2014.1182 j.t. ).
2. W przypadku otrzymania nagrody im. L. Bądkowskiego wyrażam zgodę na opublikowanie
moich danych osobowych w zakresie: imię i nazwisko, data urodzenia, miejsce zatrudnienia,
stanowisko, na stronie internetowej Urzędu Miasta Gdańska, w prasie lokalnej, mediach oraz
w wydawnictwach promujących Gminę Miasta Gdańska.
3. Zostałam/em poinformowana/y o tym, że administratorem danych osobowych Nagrody im.
L. Bądkowskiego jest Prezydent Miasta Gdańska. Dane będą przetwarzane w celu wyłonienia
laureatów Nagrody im. L. Bądkowskiego, a podanie ich jest dobrowolne. Udostępnianie
danych nie jest przewidywane.
4. Zostałam/em poinformowana/y o przysługującym mi prawie do dostępu do treści moich
danych i ich poprawienia.
W przypadku gdy osoba nominowana jest niepełnoletnia, oświadczenie w jej imieniu
składają rodzice lub opiekunowie prawni.
.
………………………..……
(miejscowość, data)
………………………………………..
(podpis nominowanego)
3
I Edycja Konkursu „Nagrody Prezydenta Miasta Gdańska dla Gdańskiego Społecznika Roku” –
wyróżnienie dla „ Młodzieżowego Społecznika Roku” - za rok 2015
IMIENNA LISTA WNIOSKODAWCÓW
do wniosku nominacyjnego Nagrody Prezydenta Miasta Gdańska im. Lecha Bądkowskiego w
kategorii Gdański Społecznik Roku – wyróżnienie Młodzieżowy Społecznik Roku
lp.
imię i nazwisko
Data
urodzenia
adres
zamieszkania
podpis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
4
I Edycja Konkursu „Nagrody Prezydenta Miasta Gdańska dla Gdańskiego Społecznika Roku” –
wyróżnienie dla „ Młodzieżowego Społecznika Roku” - za rok 2015