formularz zapytania ofertowego

AMSEL S.C.
CENTRALA: Szymanów, Lotnicza 90, 51-180 Wrocław, tel/fax +48 71 387 88 19, email: [email protected]
ODDZIAŁ KONIN:
ul. Zakładowa 4, 62-510 Konin, tel. +48 662 094 900, email: [email protected]
NIP: 9151769453
REGON: 021287710
KONTO: 26 1140 2004 0000 3802 6929 1097
Rozwiązania energooszczędne dla budownictwa i przemysłu: rekuperacja, odzysk ciepła, wentylacja - doradztwo, dobór, montaŜ, audyty energetyczne,
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FORMULARZ ZAPYTANIA OFERTOWEGO
Po przesłaniu niniejszego formularza faksem na numer 0-71 387 88 19 lub mailem na adres [email protected]
nasz inŜynier skontaktuje się z Państwem w celu przedstawienia oferty:
1. Miejscowość i województwo, gdzie znajduje się inwestycja:
………………………………………………………………………………………………………………………
2. Typ inwestycji:
a. System wentylacyjny
O
b. System grzewczy
O
c. System klimatyzacyjny
O
d. System Ground Therm
O
e. Gruntowy Wymiennik Ciepła
O
f. Inny, jaki ………………………………………………………………………………………………….
3. Typ obiektu:*
a. dom jednorodzinny
O
b. dom wielorodzinny
O
c. biuro/lokal usługowy
O
d. obiekt biurowy
O
e. obiekt związany z ochroną zdrowia
O
f. magazyn
O
g. obiekt przemysłowy
O
h. inny, jaki: ……………………………………………………………………………………………..…..
4. Technologia obiektu:
a. Murowany
b. Drewniany
c. Szkieletowy
d. Płyty warstwowe
e. Inny, jaki ………………………………………………………………………………………………..
5. Kominek w budynku
a. Będzie
i. Z zamkniętą komorą spalania
ii. Z otwartą komora spalania
b. Nie będzie
O
O
O
2
6. Pow. uŜytkowa budynku w m : ………………………………………………………………………………..
7. Ilość kondygnacji: ……………………………………………………………………………………………….
3
8. Kubatura obiektu w m : ………………………………………………………………………………………..
9. Rodzaj instalacji c.o:
a. Podłogowa
O
b. Grzejnikowa
O
c. Mieszana
O
d. Inna, jaka?: ……………………………………………………………………………………………..
AMSEL S.C.
CENTRALA: Szymanów, Lotnicza 90, 51-180 Wrocław, tel/fax +48 71 387 88 19, email: [email protected]
ODDZIAŁ KONIN:
ul. Zakładowa 4, 62-510 Konin, tel. +48 662 094 900, email: [email protected]
NIP: 9151769453
REGON: 021287710
KONTO: 26 1140 2004 0000 3802 6929 1097
Rozwiązania energooszczędne dla budownictwa i przemysłu: rekuperacja, odzysk ciepła, wentylacja - doradztwo, dobór, montaŜ, audyty energetyczne,
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------10. Typ pieca:
a. Pompa ciepła
O
b. Z zamknięta komorą spalania
O
c. Z otwartą komorą spalania
O
d. Ogrzewanie kominkowe
O
e. Ogrzewanie elektryczne
O
f. Ogrzewanie nadmuchowe
O
g. Inne, jakie? ………………………………………………………………………………………………
11. Etap realizacji budowy:
a. W trakcie projektowania
b. W trakcie budowy fundamentów
c. W trakcie budowy ścian
d. Stan surowy zamkniety
e. W trakcie wykonywania instalacji
f. Zamieszkały
O
O
O
O
O
O
12. Rodzaj stropu:
a. Filigran/betonowy
O
b. Teriva lub podobny
O
c. Drewniany
O
d. Inny, jaki?: ………………………………………………………………………………………………
13. Czy jest Pani/Pan zainteresowany zamontowaniem gruntowego wymiennika ciepła (GWC)?
a. TAK
O
b. NIE
O
14. DANE KONTAKTOWE (prosimy o czytelne wypełnienie!)
a. Imię i nazwisko ………………………………………………………………………………….……..
b. Miejscowość i kod ……………………………………………………………………………………..
c. Ulica, nr domu ………………………………………………………………………………………….
d. Telefon kontaktowy ……………………………………………………………………………………
e. Email……………………………………………………………………………………………………..
15. Prosimy o przesłanie wraz z niniejszym formularzem rzuty wszystkich kondygnacji oraz przekroje
budynku. W przypadku systemu pompy ciepła z dolnym źródłem, systemu GWC lub systemu Geo
Klimat nie umieszczonego wewnątrz fundamentów budynku prosimy o przesłanie dodatkowo rzutu
działki.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze zm.) wyraŜam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych przez Spółkę AMSEL Maciej Kosowski Joanna Kościelska S.C. z siedzibą w Szymanowie, Lotnicza 90, 51-180
Wrocław jako administratora danych osobowych w celach związanych z przedstawieniem oferty oraz realizacją umów handlowych oraz w celach
marketingowych własnych produktów i usług Spółki AMSEL S.C. Zostałem/łam poinformowany/a o prawie dostępu do treści swoich danych oraz o prawie ich
poprawiania, a takŜe o dobrowolności podania moich danych osobowych
Data: ……………………………………
Podpis ………………………………