FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Załącznik 1 do Regulaminu Konkursu Kobieta Aktywna Lubelszczyzny 2011
FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY
Dane Kobiety zgłaszanej do Konkursu Kobieta Aktywna Lubelszczyzny 2011
Imię:…………………………………………………………. Nazwisko:…………………………………………………..
Data urodzenia:……………………………………………..
Miejsce urodzenia:………………………………………...
Adres zamieszkania:………………………………………..
Telefon kontaktowy:………………………………………
……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Adres e-mail:………………………………………………
Wykształcenie:………………………………………………
Miejsce pracy:…………………………………………….
Wykonywany zawód:………………………………………
……………………………………………………………..
Inne dane:
Osoba/instytucja zgłaszająca:……………………………………………………………………………………………….
Kategoria konkursowa (zaznacz X kategorie, które dotyczą kandydatki):
Sołtyska Roku
Przedstawicielka Samorządu Terytorialnego Roku
Animatorka Roku
Autorka inicjatywy społecznej roku
Odkrycie roku wśród kobiety aktywnych
Kobieta Super Aktywna
Prekursorka Roku
Uzasadnienie kandydatury:
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………….……………………………………………………
DATA I PODPIS OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ