2. Załączniki

ZAŁĄCZNIK NR I
................................ dn. __.__.2013 r.
FORMULARZ OFERTY
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
1. Zarejestrowana nazwa wykonawcy
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. Zarejestrowany adres wykonawcy
.......................................................................................................................................................
Numer telefonu .........................................
Numer faksu ....................................................
REGON _ _ _ _ _ _ _ _ _
NIP ...................................................................
Internet: ........................................................
e-mail: ..............................................................
3. Wyrażam chęć uczestnictwa w zorganizowanym przez Zarząd Dróg i Utrzymania Miasta
przetargu nieograniczonym na prace przygotowawcze i eksploatacyjne na ośmiu fontannach
i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II za cenę brutto …………………
podaną w Załączniku nr III.1. *
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim za cenę brutto ………………………….
podaną w Załączniku nr III.2. *
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym za cenę brutto …………………………………………………..
podaną w Załączniku nr III.3. *
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim za cenę brutto …………………………………………………
podaną w Załączniku nr III.4. *
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich za cenę brutto ………………………………………..
podaną w Załączniku nr III.5. *
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny za cenę brutto ………………
podaną w Załączniku nr III.6. *
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego za cenę brutto …………………….
podaną w Załączniku nr III.7. *
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej za cenę brutto ……………………………………..…………
podaną w Załączniku nr III.8. *
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej za cenę brutto …………………………………..
podaną w Załączniku nr III.9. *
................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wykreślić zadania, na które nie jest składana oferta
4. Oświadczam, że zrealizuję zamówienie w terminie:
Dla zadań 1÷8: od 16.11.2013 r. do 15.11.2014 r., w tym:
16.11.2013 r. – 15.03.2014 r.
− eksploatacja zimowa:
16.03.2014 r. – 31.03.2014 r.
− prace przygotowawcze do eksploatacji letniej:
01.04.2014 r.
− uruchomienie fontann:
01.04.2014
r.
– 31.10.2014 r.
− eksploatacja letnia:
01.11.2014 r. – 15.11.2014 r.
− przygotowanie do zimy:
Dla zadania 9: od 16.03.2014 r. do 15.11.2014 r., w tym:
16.03.2014 r. – 31.03.2014 r.
− prace przygotowawcze do eksploatacji letniej:
01.04.2014 r.
− uruchomienie fontann:
01.04.2014 r. – 31.10.2014 r.
− eksploatacja letnia:
01.11.2014 r. – 15.11.2014 r.
− przygotowanie do zimy:
5. Oświadczam, że akceptuję warunki płatności określone w projekcie umowy.
6. Wadium:
Zadanie 1 *
w kwocie 2.000,00 zł zostało wniesione w dniu .................. w formie............................................
(dowód wpłacenia w załączeniu).
Zadanie 2 *
w kwocie 2.000,00 zł zostało wniesione w dniu .................. w formie............................................
(dowód wpłacenia w załączeniu).
Zadanie 3 *
w kwocie 1.000,00 zł zostało wniesione w dniu .................. w formie............................................
(dowód wpłacenia w załączeniu).
Zadanie 4 *
w kwocie 4.000,00 zł zostało wniesione w dniu .................. w formie............................................
(dowód wpłacenia w załączeniu).
Zadanie 5 *
w kwocie 1.200,00 zł zostało wniesione w dniu .................. w formie............................................
(dowód wpłacenia w załączeniu).
Zadanie 6 *
w kwocie 1.600,00 zł zostało wniesione w dniu .................. w formie............................................
(dowód wpłacenia w załączeniu).
Zadanie 7 *
w kwocie 1.600,00 zł zostało wniesione w dniu .................. w formie............................................
(dowód wpłacenia w załączeniu).
Zadanie 8 *
w kwocie 950,00 zł zostało wniesione w dniu .................. w formie...............................................
(dowód wpłacenia w załączeniu).
Zadanie 9 *
w kwocie 150,00 zł zostało wniesione w dniu .................. w formie...............................................
(dowód wpłacenia w załączeniu).
Numer rachunku bankowego, na który należy zwrócić wadium wniesione w pieniądzu
.......................................................................................................................................................
7. Zobowiązuję się do wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy przed zawarciem
umowy na warunkach podanych w Części IX specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wykreślić zadania, na które nie jest składana oferta
8. Oświadczam, że zapoznałem się z dostarczoną specyfikacją istotnych warunków zamówienia
i przyjmuję ją w całości bez zastrzeżeń.
9. Oświadczam, że akceptuję treść projektu umowy będącego częścią specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
10. Oświadczam, że uważam się za związanego ofertą przez 60 dni od dnia otwarcia ofert.
................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
Załącznikami do Formularza oferty są:
1. Dowód wniesienia wadium.
2. Pełnomocnictwo (w przypadku podmiotów występujących wspólnie) przygotowane zgodnie z Częścią IV
pkt 12 Instrukcji dla wykonawców.
3. Zakres powierzonych części zamówienia podwykonawcom wg Załącznika nr II.
4. Zestawienie kosztów zadania wg Załącznika nr III.
5. Oświadczenie wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust.1
ustawy Prawo zamówień publicznych wg Załącznika nr IV.
6. Aktualny odpis z właściwego rejestru lub z centralnej ewidencji i informacji o działalności gospodarczej, jeżeli
odrębne przepisy wymagają wpisu do rejestru lub ewidencji, w celu wykazania braku podstaw do wykluczenia
w oparciu o art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy, wystawiony nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu
składania ofert.
7. Aktualne zaświadczenie właściwego naczelnika urzędu skarbowego potwierdzające, że wykonawca nie
zalega z opłacaniem podatków, lub zaświadczenie, że wykonawca uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji
właściwego organu, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.
8. Aktualne zaświadczenie właściwego oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego
Ubezpieczenia Społecznego potwierdzające, że wykonawca nie zalega z opłacaniem składek na ubezpieczenie zdrowotne i społeczne lub potwierdzenia, że wykonawca uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie lub rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji
właściwego organu, wystawione nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert.
9. Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 4-8 ustawy
Prawo zamówień publicznych, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.
10. Aktualna informacja z Krajowego Rejestru Karnego w zakresie określonym w art. 24 ust. 1 pkt 9 ustawy Prawo zamówień publicznych, wystawiona nie wcześniej niż 6 miesięcy przed upływem terminu składania ofert.
11. Oświadczenie o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu wg Załącznika nr V.
12. Wykaz usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia określonego w Części II pkt 1 Instrukcji, tj. wykonali, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również
wykonują, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, co najmniej jedno zamówienie obejmujące eksploatację fontanny lub fontann wpisanych do rejestru zabytków i objętych ścisłym nadzorem konserwatorskim jako
obiektów użyteczności publicznej wraz z rozruchem ww. obiektów o łącznej wartości minimum
300.000,00 zł brutto wg Załącznika nr VI wraz z wraz z dowodami, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie (dla zadań 1÷2).
13. Wykaz usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia określonego w Części II pkt 1 Instrukcji, tj. wykonali, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również
wykonują, w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, co najmniej jedno zamówienie obejmujące eksploatację fontanny lub fontann jako obiektów użyteczności publicznej wraz z rozruchem ww. obiektów o łącznej wartości minimum 150.000,00 zł brutto wg Załącznika nr VII wraz z wraz z dowodami, czy zostały wykonane
lub są wykonywane należycie (dla zadań 3÷8).
14. Wykaz osób wg Załącznika nr VIII wraz z informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami
15. Oświadczenie o posiadaniu wymaganych uprawnień wg Załącznika nr IX.
................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
16. Pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów
na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia (jeżeli wykonawca polega na zasobach
innych podmiotów) oraz dokumenty dotyczące:
a) zakresu dostępnych wykonawcy zasobów innego podmiotu,
b) sposobu wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia,
c) charakteru stosunku, jaki będzie łączył wykonawcę z innym podmiotem,
d) zakresu i okresu udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia,
17. Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r.
o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. nr 50, poz.331, ze zm.), co Wykonawca lub informacja
o tym, że Wykonawca nie należy do grupy kapitałowej wg Załącznika nr X.
................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
ZAŁĄCZNIK NR II
ZAKRES POWIERZONYCH CZĘŚCI
ZAMÓWIENIA PODWYKONAWCOM
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE NR * ........................................................
Lp.
Nazwa powierzonej części zamówienia
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
Uwaga:
Wykonawca załącza powyższy załącznik do oferty jedynie w przypadku, gdy nie zamierza realizować
zamówienia siłami własnymi.
* wypełnić dla zadania, na które jest składana oferta
ZAŁĄCZNIK NR III.1. *
ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 1 – Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Lp.
Rodzaj prac
Ilość
m-cy
1
2
3
1
2
3
4
Eksploatacja zimowa
(16.11.2013 r. ÷ 15.03.2014 r.)
Prace przygotowawcze do eksploatacji letniej
(16.03.2014 r. ÷ 31.03.2014 r.)
Eksploatacji letnia
(01.04.2014 r. ÷ 31.10.2014 r.)
Prace zabezpieczające przed zimą
(01.11.2014 r. ÷ 15.11.2014 r.)
5
Usuwanie awarii
6
Cena ofertowa netto (poz. 1 ÷ 5)
7
Podatek VAT (od poz. 6)
8
Cena ofertowa brutto (poz. 6 + 7)
........................... dn. __.__.2013 r.
Miesięczna
cena
zryczałtowana
zł
4
Wartość
zł
[kol. 3 x kol. 4]
5
4
1/2
7
1/2
16.260,16
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR III.2. *
ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 2 – Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Lp.
Rodzaj prac
Ilość
m-cy
1
2
3
1
2
3
4
Eksploatacja zimowa
(16.11.2013 r. ÷ 15.03.2014 r.)
Prace przygotowawcze do eksploatacji letniej
(16.03.2014 r. ÷ 31.03.2014 r.)
Eksploatacji letnia
(01.04.2014 r. ÷ 31.10.2014 r.)
Prace zabezpieczające przed zimą
(01.11.2014 r. ÷ 15.11.2014 r.)
5
Usuwanie awarii
6
Cena ofertowa netto (poz. 1 ÷ 5)
7
Podatek VAT (od poz. 6)
8
Cena ofertowa brutto (poz. 6 + 7)
........................... dn. __.__.2013 r.
Miesięczna
cena
zryczałtowana
zł
[kol. 3 x kol. 4]
4
5
Wartość
zł
4
1/2
7
1/2
8.130,08
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR III.3. *
ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 3 – Fontanna na pl. Solnym
Lp.
Rodzaj prac
Ilość
m-cy
1
2
3
1
2
3
4
Eksploatacja zimowa
(16.11.2013 r. ÷ 15.03.2014 r.)
Prace przygotowawcze do eksploatacji letniej
(16.03.2014 r. ÷ 31.03.2014 r.)
Eksploatacji letnia
(01.04.2014 r. ÷ 31.10.2014 r.)
Prace zabezpieczające przed zimą
(01.11.2014 r. ÷ 15.11.2014 r.)
5
Usuwanie awarii
6
Cena ofertowa netto (poz. 1 ÷ 5)
7
Podatek VAT (od poz. 6)
8
Cena ofertowa brutto (poz. 6 + 7)
........................... dn. __.__.2013 r.
Miesięczna
cena
zryczałtowana
zł
[kol. 3 x kol. 4]
4
5
Wartość
zł
4
1/2
7
1/2
6.666,67
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR III.4. *
ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 4 – Fontanna na pl. Gołębim
Lp.
Rodzaj prac
Ilość
m-cy
1
2
3
1
2
3
4
Eksploatacja zimowa
(16.11.2013 r. ÷ 15.03.2014 r.)
Prace przygotowawcze do eksploatacji letniej
(16.03.2014 r. ÷ 31.03.2014 r.)
Eksploatacji letnia
(01.04.2014 r. ÷ 31.10.2014 r.)
Prace zabezpieczające przed zimą
(01.11.2014 r. ÷ 15.11.2014 r.)
5
Usuwanie awarii
6
Cena ofertowa netto (poz. 1 ÷ 5)
7
Podatek VAT (od poz. 6)
8
Cena ofertowa brutto (poz. 6 + 7)
........................... dn. __.__.2013 r.
Miesięczna
cena
zryczałtowana
zł
[kol. 3 x kol. 4]
4
5
Wartość
zł
4
1/2
7
1/2
89.430,89
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR III.5. *
ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 5 – Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Lp.
Rodzaj prac
Ilość
m-cy
1
2
3
1
2
3
4
Eksploatacja zimowa
(16.11.2013 r. ÷ 15.03.2014 r.)
Prace przygotowawcze do eksploatacji letniej
(16.03.2014 r. ÷ 31.03.2014 r.)
Eksploatacji letnia
(01.04.2014 r. ÷ 31.10.2014 r.)
Prace zabezpieczające przed zimą
(01.11.2014 r. ÷ 15.11.2014 r.)
5
Usuwanie awarii
6
Cena ofertowa netto (poz. 1 ÷ 5)
7
Podatek VAT (od poz. 6)
8
Cena ofertowa brutto (poz. 6 + 7)
........................... dn. __.__.2013 r.
Miesięczna
cena
zryczałtowana
zł
[kol. 3 x kol. 4]
4
5
Wartość
zł
4
1/2
7
1/2
16.260,16
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR III.6. *
ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 6 – Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Lp.
Rodzaj prac
Ilość
m-cy
1
2
3
1
2
3
4
Eksploatacja zimowa
(16.11.2013 r. ÷ 15.03.2014 r.)
Prace przygotowawcze do eksploatacji letniej
(16.03.2014 r. ÷ 31.03.2014 r.)
Eksploatacji letnia
(01.04.2014 r. ÷ 31.10.2014 r.)
Prace zabezpieczające przed zimą
(01.11.2014 r. ÷ 15.11.2014 r.)
5
Usuwanie awarii
6
Cena ofertowa netto (poz. 1 ÷ 5)
7
Podatek VAT (od poz. 6)
8
Cena ofertowa brutto (poz. 6 + 7)
........................... dn. __.__.2013 r.
Miesięczna
cena
zryczałtowana
zł
[kol. 3 x kol. 4]
4
5
Wartość
zł
4
1/2
7
1/2
24.390,24
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR III.7. *
ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 7 – Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Lp.
Rodzaj prac
Ilość
m-cy
1
2
3
1
2
3
4
Eksploatacja zimowa
(16.11.2013 r. ÷ 15.03.2014 r.)
Prace przygotowawcze do eksploatacji letniej
(16.03.2014 r. ÷ 31.03.2014 r.)
Eksploatacji letnia
(01.04.2014 r. ÷ 31.10.2014 r.)
Prace zabezpieczające przed zimą
(01.11.2014 r. ÷ 15.11.2014 r.)
5
Usuwanie awarii
6
Cena ofertowa netto (poz. 1 ÷ 5)
7
Podatek VAT (od poz. 6)
8
Cena ofertowa brutto (poz. 6 + 7)
........................... dn. __.__.2013 r.
Miesięczna
cena
zryczałtowana
zł
[kol. 3 x kol. 4]
4
5
Wartość
zł
4
1/2
7
1/2
20.325,20
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR III.8. *
ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 8 – Fontanna na ul. Oławskiej
Lp.
Rodzaj prac
Ilość
m-cy
1
2
3
1
2
3
4
Eksploatacja zimowa
(16.11.2013 r. ÷ 15.03.2014 r.)
Prace przygotowawcze do eksploatacji letniej
(16.03.2014 r. ÷ 31.03.2014 r.)
Eksploatacji letnia
(01.04.2014 r. ÷ 31.10.2014 r.)
Prace zabezpieczające przed zimą
(01.11.2014 r. ÷ 15.11.2014 r.)
5
Usuwanie awarii
6
Cena ofertowa netto (poz. 1 ÷ 5)
7
Podatek VAT (od poz. 6)
8
Cena ofertowa brutto (poz. 6 + 7)
........................... dn. __.__.2013 r.
Miesięczna
cena
zryczałtowana
zł
[kol. 3 x kol. 4]
4
5
Wartość
zł
4
1/2
7
1/2
8.130,08
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR III.9. *
ZESTAWIENIE KOSZTÓW ZADANIA
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 9 – Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
Lp.
Rodzaj prac
Ilość
m-cy
1
2
3
1
2
3
Prace przygotowawcze do eksploatacji letniej
(16.03.2014 r. ÷ 31.03.2014 r.)
Eksploatacji letnia
(01.04.2014 r. ÷ 31.10.2014 r.)
Prace zabezpieczające przed zimą
(01.11.2014 r. ÷ 15.11.2014 r.)
4
Usuwanie awarii
5
Cena ofertowa netto (poz. 1 ÷ 4)
6
Podatek VAT (od poz. 5)
7
Cena ofertowa brutto (poz. 5 + 6)
........................... dn. __.__.2013 r.
Miesięczna
cena
zryczałtowana
zł
[kol. 3 x kol. 4]
4
5
Wartość
zł
1/2
7
1/2
2.032,52
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR IV
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
Z POSTĘPOWANIA NA PODSTAWIE ART. 24 UST.1
USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania
na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.
.......................... dn. __.__.2013 r.
......................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
Uwaga:
W przypadku składania oferty wspólnej każdy z wykonawców powinien podpisać niniejsze
oświadczenie łącznie z pełnomocnikiem.
ZAŁĄCZNIK NR V
OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW
UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Oświadczam, zgodnie z art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone w art. 22
ust. 1 ustawy dotyczące:
a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub
czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
b) posiadania wiedzy i doświadczenia,
c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami
zdolnymi do wykonania zamówienia,
d) sytuacji ekonomicznej i finansowej.
.......................... dn. __.__.2013 r.
......................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
ZAŁĄCZNIK NR VI
WYKAZ ZREALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ
(DLA ZADAŃ 1 ÷ 2)
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Nazwa zamówienia
(szczegółowy opis – nazwa obiektu,
rodzaj obiektu, zakres prac)
1
Obiekt wpisany do
rejestru zabytków
i objęty ścisłym
nadzorem
konserwatorskim
[TAK/NIE*]
Całkowita
Wartość
[zł brutto]
Termin realizacji
(DD-MM-RRRR)
2
3
Wykaz usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia określonego w Części II
pkt 1 Instrukcji, tj., wykonali, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonują, w okresie ostatnich
trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie,
co najmniej jedno zamówienie obejmujące eksploatację fontanny lub fontann wpisanych do rejestru zabytków i objętych
ścisłym nadzorem konserwatorskim jako obiektów użyteczności publicznej wraz z rozruchem ww. obiektów o łącznej
wartości minimum 300.000,00 zł brutto wraz z wraz z dowodami, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie
(dla zadań 1÷2)
UWAGA: W przypadku polegania na wiedzy i doświadczeniu innego podmiotu, należy dołączyć pisemne zobowiązanie
tegoż podmiotu zgodnie z pkt 9.2.6. Części IV Instrukcji dla wykonawców
Terminy należy podać w formacie: dzień-miesiąc-rok.
* - wpisać właściwe
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
ZAŁĄCZNIK NR VII
WYKAZ ZREALIZOWANYCH ZAMÓWIEŃ
(DLA ZADAŃ 3 ÷ 8)
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Nazwa zamówienia
(szczegółowy opis – nazwa obiektu, rodzaj obiektu, zakres prac)
Całkowita
Wartość
[zł brutto]
Termin realizacji
(DD-MM-RRRR)
1
2
3
Wykaz usług w zakresie niezbędnym do wykazania spełnienia warunku wiedzy i doświadczenia określonego w Części II
pkt 1 Instrukcji, tj. wykonali, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonują, w okresie ostatnich
trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie,
co najmniej jedno zamówienie obejmujące eksploatację fontanny lub fontann jako obiektów użyteczności publicznej wraz
z rozruchem ww. obiektów o łącznej wartości minimum 150.000,00 zł brutto wraz z wraz z dowodami, czy zostały wykonane lub są wykonywane należycie (dla zadań 3÷8)
UWAGA: W przypadku polegania na wiedzy i doświadczeniu innego podmiotu, należy dołączyć pisemne zobowiązanie
tegoż podmiotu zgodnie z pkt 9.2.6. Części IV Instrukcji dla wykonawców
Terminy należy podać w formacie: dzień-miesiąc-rok.
* - wpisać właściwe
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
ZAŁĄCZNIK NR VIII.1. *
WYKAZ OSÓB
(pieczęć wykonawcy)
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 1 – Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
1
Imię i nazwisko
Podstawa do
dysponowania
Posiada wymagane uprawnienia,
wykształcenie, kwalifikacje
TAK/NIE
1
2
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA WAŻNE UPRAWNIENIA SEP
(względnie innej komisji powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń
elektrycznych, automatyki i napędów
2
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE INSTALACJI
WEWNĘTRZNYCH WODNO-KANALIZACYJNYCH
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE SIECI ZEWNĘTRZNYCH
WODNO-KANALIZACYJNYCH
4
OSOBA (OSOBY) BĘDĄCA DYPLOMOWANYM KONSERWATOREM DZIEŁ SZTUKI
UWAGA:
1. W kolumnie nr 2 należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot.
2. W kolumnie nr 3 należy wpisać: tak lub nie.
3. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innego podmiotu zgodnie z Częścią
IV pkt 9.2.6. Instrukcji dla wykonawcy.
4. W przypadku złożenia oferty na więcej niż cztery zadania, należy wskazać dwie osoby z uprawnieniami SEP (względnie innej komisji
powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń elektrycznych, automatyki i napędów oraz dwie
osoby z kwalifikacjami w zakresie instalacji wewnętrznych wodno-kanalizacyjnych i dwie osoby z kwalifikacjami w zakresie sieci
zewnętrznych wodno-kanalizacyjnych (można podać te same osoby pod warunkiem, że posiadają uprawnienia lub kwalifikacje
w różnym zakresie).
Wystarczy wskazać jedną osobę będącą dyplomowanym konserwatorem dzieł sztuki niezależnie od ilości zadań, na które składana
jest oferta.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR VIII.2. *
WYKAZ OSÓB
(pieczęć wykonawcy)
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 2 – Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
1
Imię i nazwisko
Podstawa do
dysponowania
Posiada wymagane uprawnienia,
wykształcenie, kwalifikacje
TAK/NIE
1
2
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA WAŻNE UPRAWNIENIA SEP
(względnie innej komisji powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń
elektrycznych, automatyki i napędów
2
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE INSTALACJI
WEWNĘTRZNYCH WODNO-KANALIZACYJNYCH
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE SIECI ZEWNĘTRZNYCH
WODNO-KANALIZACYJNYCH
4
OSOBA (OSOBY) BĘDĄCA DYPLOMOWANYM KONSERWATOREM DZIEŁ SZTUKI
UWAGA:
1. W kolumnie nr 2 należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot.
2. W kolumnie nr 3 należy wpisać: tak lub nie.
3. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innego podmiotu zgodnie z Częścią
IV pkt 9.2.6. Instrukcji dla wykonawcy.
4. W przypadku złożenia oferty na więcej niż cztery zadania, należy wskazać dwie osoby z uprawnieniami SEP (względnie innej komisji
powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń elektrycznych, automatyki i napędów oraz dwie
osoby z kwalifikacjami w zakresie instalacji wewnętrznych wodno-kanalizacyjnych i dwie osoby z kwalifikacjami w zakresie sieci
zewnętrznych wodno-kanalizacyjnych (można podać te same osoby pod warunkiem, że posiadają uprawnienia lub kwalifikacje
w różnym zakresie).
Wystarczy wskazać jedną osobę będącą dyplomowanym konserwatorem dzieł sztuki niezależnie od ilości zadań, na które składana
jest oferta.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR VIII.3. *
WYKAZ OSÓB
(pieczęć wykonawcy)
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 3 – Fontanna na pl. Solnym
1
Imię i nazwisko
Podstawa do
dysponowania
Posiada wymagane uprawnienia,
wykształcenie, kwalifikacje
TAK/NIE
1
2
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA WAŻNE UPRAWNIENIA SEP
(względnie innej komisji powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń
elektrycznych, automatyki i napędów
2
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE INSTALACJI
WEWNĘTRZNYCH WODNO-KANALIZACYJNYCH
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE SIECI ZEWNĘTRZNYCH
WODNO-KANALIZACYJNYCH
4
OSOBA (OSOBY) BĘDĄCA DYPLOMOWANYM KONSERWATOREM DZIEŁ SZTUKI
UWAGA:
1. W kolumnie nr 2 należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot.
2. W kolumnie nr 3 należy wpisać: tak lub nie.
3. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innego podmiotu zgodnie z Częścią
IV pkt 9.2.6. Instrukcji dla wykonawcy.
4. W przypadku złożenia oferty na więcej niż cztery zadania, należy wskazać dwie osoby z uprawnieniami SEP (względnie innej komisji
powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń elektrycznych, automatyki i napędów oraz dwie
osoby z kwalifikacjami w zakresie instalacji wewnętrznych wodno-kanalizacyjnych i dwie osoby z kwalifikacjami w zakresie sieci
zewnętrznych wodno-kanalizacyjnych (można podać te same osoby pod warunkiem, że posiadają uprawnienia lub kwalifikacje
w różnym zakresie).
Wystarczy wskazać jedną osobę będącą dyplomowanym konserwatorem dzieł sztuki niezależnie od ilości zadań, na które składana
jest oferta.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR VIII.4. *
WYKAZ OSÓB
(pieczęć wykonawcy)
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 4 – Fontanna na pl. Gołębim
1
Imię i nazwisko
Podstawa do
dysponowania
Posiada wymagane uprawnienia,
wykształcenie, kwalifikacje
TAK/NIE
1
2
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA WAŻNE UPRAWNIENIA SEP
(względnie innej komisji powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń
elektrycznych, automatyki i napędów
2
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE INSTALACJI
WEWNĘTRZNYCH WODNO-KANALIZACYJNYCH
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE SIECI ZEWNĘTRZNYCH
WODNO-KANALIZACYJNYCH
4
OSOBA (OSOBY) BĘDĄCA DYPLOMOWANYM KONSERWATOREM DZIEŁ SZTUKI
UWAGA:
1. W kolumnie nr 2 należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot.
2. W kolumnie nr 3 należy wpisać: tak lub nie.
3. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innego podmiotu zgodnie z Częścią
IV pkt 9.2.6. Instrukcji dla wykonawcy.
4. W przypadku złożenia oferty na więcej niż cztery zadania, należy wskazać dwie osoby z uprawnieniami SEP (względnie innej komisji
powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń elektrycznych, automatyki i napędów oraz dwie
osoby z kwalifikacjami w zakresie instalacji wewnętrznych wodno-kanalizacyjnych i dwie osoby z kwalifikacjami w zakresie sieci
zewnętrznych wodno-kanalizacyjnych (można podać te same osoby pod warunkiem, że posiadają uprawnienia lub kwalifikacje
w różnym zakresie).
Wystarczy wskazać jedną osobę będącą dyplomowanym konserwatorem dzieł sztuki niezależnie od ilości zadań, na które składana
jest oferta.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR VIII.5. *
WYKAZ OSÓB
(pieczęć wykonawcy)
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 5 – Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
1
Imię i nazwisko
Podstawa do
dysponowania
Posiada wymagane uprawnienia,
wykształcenie, kwalifikacje
TAK/NIE
1
2
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA WAŻNE UPRAWNIENIA SEP
(względnie innej komisji powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń
elektrycznych, automatyki i napędów
2
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE INSTALACJI
WEWNĘTRZNYCH WODNO-KANALIZACYJNYCH
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE SIECI ZEWNĘTRZNYCH
WODNO-KANALIZACYJNYCH
4
OSOBA (OSOBY) BĘDĄCA DYPLOMOWANYM KONSERWATOREM DZIEŁ SZTUKI
UWAGA:
1. W kolumnie nr 2 należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot.
2. W kolumnie nr 3 należy wpisać: tak lub nie.
3. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innego podmiotu zgodnie z Częścią
IV pkt 9.2.6. Instrukcji dla wykonawcy.
4. W przypadku złożenia oferty na więcej niż cztery zadania, należy wskazać dwie osoby z uprawnieniami SEP (względnie innej komisji
powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń elektrycznych, automatyki i napędów oraz dwie
osoby z kwalifikacjami w zakresie instalacji wewnętrznych wodno-kanalizacyjnych i dwie osoby z kwalifikacjami w zakresie sieci
zewnętrznych wodno-kanalizacyjnych (można podać te same osoby pod warunkiem, że posiadają uprawnienia lub kwalifikacje
w różnym zakresie).
Wystarczy wskazać jedną osobę będącą dyplomowanym konserwatorem dzieł sztuki niezależnie od ilości zadań, na które składana
jest oferta.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR VIII.6. *
WYKAZ OSÓB
(pieczęć wykonawcy)
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 6 – Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
1
Imię i nazwisko
Podstawa do
dysponowania
Posiada wymagane uprawnienia,
wykształcenie, kwalifikacje
TAK/NIE
1
2
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA WAŻNE UPRAWNIENIA SEP
(względnie innej komisji powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń
elektrycznych, automatyki i napędów
2
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE INSTALACJI
WEWNĘTRZNYCH WODNO-KANALIZACYJNYCH
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE SIECI ZEWNĘTRZNYCH
WODNO-KANALIZACYJNYCH
4
OSOBA (OSOBY) BĘDĄCA DYPLOMOWANYM KONSERWATOREM DZIEŁ SZTUKI
UWAGA:
1. W kolumnie nr 2 należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot.
2. W kolumnie nr 3 należy wpisać: tak lub nie.
3. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innego podmiotu zgodnie z Częścią
IV pkt 9.2.6. Instrukcji dla wykonawcy.
4. W przypadku złożenia oferty na więcej niż cztery zadania, należy wskazać dwie osoby z uprawnieniami SEP (względnie innej komisji
powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń elektrycznych, automatyki i napędów oraz dwie
osoby z kwalifikacjami w zakresie instalacji wewnętrznych wodno-kanalizacyjnych i dwie osoby z kwalifikacjami w zakresie sieci
zewnętrznych wodno-kanalizacyjnych (można podać te same osoby pod warunkiem, że posiadają uprawnienia lub kwalifikacje
w różnym zakresie).
Wystarczy wskazać jedną osobę będącą dyplomowanym konserwatorem dzieł sztuki niezależnie od ilości zadań, na które składana
jest oferta.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR VIII.7. *
WYKAZ OSÓB
(pieczęć wykonawcy)
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 7 – Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
1
Imię i nazwisko
Podstawa do
dysponowania
Posiada wymagane uprawnienia,
wykształcenie, kwalifikacje
TAK/NIE
1
2
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA WAŻNE UPRAWNIENIA SEP
(względnie innej komisji powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń
elektrycznych, automatyki i napędów
2
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE INSTALACJI
WEWNĘTRZNYCH WODNO-KANALIZACYJNYCH
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE SIECI ZEWNĘTRZNYCH
WODNO-KANALIZACYJNYCH
4
OSOBA (OSOBY) BĘDĄCA DYPLOMOWANYM KONSERWATOREM DZIEŁ SZTUKI
UWAGA:
1. W kolumnie nr 2 należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot.
2. W kolumnie nr 3 należy wpisać: tak lub nie.
3. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innego podmiotu zgodnie z Częścią
IV pkt 9.2.6. Instrukcji dla wykonawcy.
4. W przypadku złożenia oferty na więcej niż cztery zadania, należy wskazać dwie osoby z uprawnieniami SEP (względnie innej komisji
powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń elektrycznych, automatyki i napędów oraz dwie
osoby z kwalifikacjami w zakresie instalacji wewnętrznych wodno-kanalizacyjnych i dwie osoby z kwalifikacjami w zakresie sieci
zewnętrznych wodno-kanalizacyjnych (można podać te same osoby pod warunkiem, że posiadają uprawnienia lub kwalifikacje
w różnym zakresie).
Wystarczy wskazać jedną osobę będącą dyplomowanym konserwatorem dzieł sztuki niezależnie od ilości zadań, na które składana
jest oferta.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR VIII.8. *
WYKAZ OSÓB
(pieczęć wykonawcy)
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 8 – Fontanna na ul. Oławskiej
1
Imię i nazwisko
Podstawa do
dysponowania
Posiada wymagane uprawnienia,
wykształcenie, kwalifikacje
TAK/NIE
1
2
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA WAŻNE UPRAWNIENIA SEP
(względnie innej komisji powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń
elektrycznych, automatyki i napędów
2
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE INSTALACJI
WEWNĘTRZNYCH WODNO-KANALIZACYJNYCH
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA KWALIFIKACJE W ZAKRESIE SIECI ZEWNĘTRZNYCH
WODNO-KANALIZACYJNYCH
4
OSOBA (OSOBY) BĘDĄCA DYPLOMOWANYM KONSERWATOREM DZIEŁ SZTUKI
UWAGA:
1. W kolumnie nr 2 należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot.
2. W kolumnie nr 3 należy wpisać: tak lub nie.
3. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innego podmiotu zgodnie z Częścią
IV pkt 9.2.6. Instrukcji dla wykonawcy.
4. W przypadku złożenia oferty na więcej niż cztery zadania, należy wskazać dwie osoby z uprawnieniami SEP (względnie innej komisji
powołanej zgodnie z obowiązującymi przepisami) w zakresie eksploatacji urządzeń elektrycznych, automatyki i napędów oraz dwie
osoby z kwalifikacjami w zakresie instalacji wewnętrznych wodno-kanalizacyjnych i dwie osoby z kwalifikacjami w zakresie sieci
zewnętrznych wodno-kanalizacyjnych (można podać te same osoby pod warunkiem, że posiadają uprawnienia lub kwalifikacje
w różnym zakresie).
Wystarczy wskazać jedną osobę będącą dyplomowanym konserwatorem dzieł sztuki niezależnie od ilości zadań, na które składana
jest oferta.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR VIII.9. *
WYKAZ OSÓB
(pieczęć wykonawcy)
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 9 – Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
1
Imię i nazwisko
Podstawa do
dysponowania
Posiada wymagane uprawnienia,
wykształcenie, kwalifikacje
TAK/NIE
1
2
3
OSOBA (OSOBY) POSIADAJĄCA WYKSZTAŁCENIE ZAWODOWE LUB UKOŃCZONY
KURS ZAWODOWY W SPECJALNOŚCI WEWNĘTRZNE INSTALACJE WODNO-KANALIZACYJNE
UWAGA:
1. W kolumnie nr 2 należy wpisać: umowa o pracę, umowa zlecenie, umowa o dzieło, udostępnienie przez inny podmiot.
2. W kolumnie nr 3 należy wpisać: tak lub nie.
3. W przypadku polegania na zasobach innego podmiotu należy załączyć pisemne zobowiązanie innego podmiotu zgodnie z Częścią
IV pkt 9.2.6. Instrukcji dla wykonawcy.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR IX.1. *
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU
WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY
WYMIENIONE W ZAŁĄCZNIKU NR VIII
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 1 – Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..…………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 1 Załącznika nr VIII.1.)
posiada uprawnienia określone w pkt 2.1. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 2 Załącznika nr VIII.1.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.2. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 3 Załącznika nr VIII.1.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.3. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 4 Załącznika nr VIII.1.)
posiada dyplom określony w pkt 2.4. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR IX.2. *
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU
WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY
WYMIENIONE W ZAŁĄCZNIKU NR VIII
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 2 – Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..…………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 1 Załącznika nr VIII.2.)
posiada uprawnienia określone w pkt 2.1. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 2 Załącznika nr VIII.2.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.2. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 3 Załącznika nr VIII.2.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.3. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 4 Załącznika nr VIII.2.)
posiada dyplom określony w pkt 2.4. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR IX.3. *
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU
WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY
WYMIENIONE W ZAŁĄCZNIKU NR VIII
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 3 – Fontanna na pl. Solnym
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..…………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 1 Załącznika nr VIII.3.)
posiada uprawnienia określone w pkt 2.1. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 2 Załącznika nr VIII.3.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.2. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 3 Załącznika nr VIII.3.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.3. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 4 Załącznika nr VIII.3.)
posiada dyplom określony w pkt 2.4. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR IX.4. *
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU
WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY
WYMIENIONE W ZAŁĄCZNIKU NR VIII
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 4 – Fontanna na pl. Gołębim
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..…………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 1 Załącznika nr VIII.4.)
posiada uprawnienia określone w pkt 2.1. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 2 Załącznika nr VIII.4.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.2. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 3 Załącznika nr VIII.4.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.3. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 4 Załącznika nr VIII.4.)
posiada dyplom określony w pkt 2.4. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR IX.5. *
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU
WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY
WYMIENIONE W ZAŁĄCZNIKU NR VIII
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 5 – Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..…………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 1 Załącznika nr VIII.5.)
posiada uprawnienia określone w pkt 2.1. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 2 Załącznika nr VIII.5.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.2. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 3 Załącznika nr VIII.5.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.3. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 4 Załącznika nr VIII.5.)
posiada dyplom określony w pkt 2.4. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR IX.6. *
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU
WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY
WYMIENIONE W ZAŁĄCZNIKU NR VIII
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 6 – Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..…………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 1 Załącznika nr VIII.6.)
posiada uprawnienia określone w pkt 2.1. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 2 Załącznika nr VIII.6.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.2. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 3 Załącznika nr VIII.6.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.3. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 4 Załącznika nr VIII.6.)
posiada dyplom określony w pkt 2.4. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR IX.7. *
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU
WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY
WYMIENIONE W ZAŁĄCZNIKU NR VIII
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 7 – Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..…………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 1 Załącznika nr VIII.7.)
posiada uprawnienia określone w pkt 2.1. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 2 Załącznika nr VIII.7.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.2. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 3 Załącznika nr VIII.7.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.3. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 4 Załącznika nr VIII.7.)
posiada dyplom określony w pkt 2.4. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR IX.8. *
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU
WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY
WYMIENIONE W ZAŁĄCZNIKU NR VIII
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 8 – Fontanna na ul. Oławskiej
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..…………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 1 Załącznika nr VIII.8.)
posiada uprawnienia określone w pkt 2.1. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 2 Załącznika nr VIII.8.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.2. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 3 Załącznika nr VIII.8.)
posiada kwalifikacje określone w pkt 2.3. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 4 Załącznika nr VIII.8.)
posiada dyplom określony w pkt 2.4. Części II Instrukcji dla
wykonawców.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR IX.9. *
OŚWIADCZENIE O POSIADANIU
WYMAGANYCH UPRAWNIEŃ PRZEZ OSOBY
WYMIENIONE W ZAŁĄCZNIKU NR VIII
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy ..............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
ZADANIE 9 – Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
Oświadczam, że Pan/Pani …………………………..…………………………..………..……………….
(imię i nazwisko osoby wskazanej w pkt 1 Załącznika nr VIII.9.)
posiada wykształcenie zawodowe lub ukończony kurs zawodowy
określony w pkt 2.5. Części II Instrukcji dla wykonawców.
........................... dn. __.__.2013 r.
..................................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
* wypełnić tylko w przypadku składania oferty na to zadanie
ZAŁĄCZNIK NR X
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALEŻNOŚCI
DO GRUPY KAPITAŁOWEJ NA PODSTAWIE ART. 26
UST. 2d USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ
PUBLICZNYCH
na przetarg nieograniczony na prace przygotowawcze i eksploatacyjne
na ośmiu fontannach i ujęciu wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej z podziałem
na zadania:
Zadanie 1. Fontanna „Walka i Zwycięstwo” na pl. Jana Pawła II
Zadanie 2. Fontanna „Szermierz” na pl. Uniwersyteckim
Zadanie 3. Fontanna na pl. Solnym
Zadanie 4. Fontanna na pl. Gołębim
Zadanie 5. Fontanna na pl. Orląt Lwowskich
Zadanie 6. Fontanna na placu przy kościele Św. Marii Magdaleny
Zadanie 7. Fontanna przy pasażu Wybrzeże Wyspiańskiego
Zadanie 8. Fontanna na ul. Oławskiej
Zadanie 9. Ujęcie wody „Zdrój” na ul. Świdnickiej
(pieczęć wykonawcy)
Nazwa wykonawcy .............................................................................................................................
Adres wykonawcy ...............................................................................................................................
Oświadczam, że należę / nie należę *) do grupy kapitałowej
w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji
i konsumentów (Dz.U. nr 50 poz. 331 ze zm.).
Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej:
Lp.
Nazwa i adres podmiotu, REGON, NIP
1
2
3
4
5
.......................... dn. __.__.2013 r.
......................................................
(podpis i pieczęć wykonawcy)
Uwaga:
Tabelę wypełnić, jeżeli wykonawca wskaże, że należy do grupy kapitałowej
* Niepotrzebne skreślić