Właściciel nieruchomości/ współwłaściciel/użytkownik wieczysty
Transkrypt
Właściciel nieruchomości/ współwłaściciel/użytkownik wieczysty
OŚWIADCZENIE O POSIADANYM ZBIORNIKU BEZODPŁYWOWYM (SZAMBO) LUB PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW Właściciel nieruchomości/ współwłaściciel/użytkownik wieczysty/ inna forma użytkowania*: ………………………………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania/zameldowania:……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………... Adres nieruchomości……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………….. Numer ewidencyjny działki: …………………………………………………………………… Liczba osób zamieszkujących nieruchomość: ………………………………………………… Ja niżej podpisany/a oświadczam, iż do gromadzenia nieczystości ciekłych posiadam: 1. Bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe o pojemności ……………..... m3. 2. Przydomową oczyszczalnię ścieków o wydajności …………………….…..m3/dobę. Techniczne dane zbiornika bezodpływowego/ przydomowej oczyszczalni ścieków: Technologia wykonania zbiornika (kręgi betonowe, zalewane betonem inne (jakie), typ przydomowej oczyszczalni ścieków) Czy jest podpisana umowa z firmą na opróżnianie zbiornika bezodpływowego/przydomowej oczyszczalni ścieków * TAK NIE Data zawarcia umowy Nazwa i adres firmy świadczącej usługę wywozu nieczystości ciekłych Częstotliwość opróżniania zbiornika bezodpływowego (m3/tydzień, miesiąc, rok) Ilość i częstotliwość wywożonego osadu z przydomowej oczyszczalni ścieków Data ostatniego wywozu nieczystości płynnych/osadu* *niepotrzebne skreślić Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn.zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu prowadzenia ewidencji zbiorników bezodpływowych wymaganej przepisami art. 3 ust. 3 pkt. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r., poz. 250). ……………………………………….. (data, podpis właściciela)