pod opieką osoby nieuprawnionej do pro

WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE ŚCIANY WSPINACZKOWEJ DLA GRUPY ZORGANIZOWANEJ
(NIEPEŁNOLETNI)
POD OPIEKĄ OSOBY NIEUPRAWNIONEJ DO PROWADZENIA ZAJĘĆ WSPINACZKOWYCH
1. Zostałem poinformowany/zostałam poinformowana i zdaję sobie sprawę, że w przypadku nieprzestrzegania zasad bezpieczeństwa
wspinanie to sport niebezpieczny, stwarzający ryzyko utraty zdrowia lub życia dla osoby wspinającej się lub osób postronnych.
2. Oświadczam, iż wszyscy uczestnicy grupy posiadają zgodę opiekunów na uczestnictwo w zajęciach wspinaczkowych
3. Oświadczam, iż nie ma przeciwwskazań zdrowotnych względem każdego z uczestników do uczestnictwa w zajęciach wspinaczkowych.
4. Lista uczestników zajęć w dniu………………..….… godzina od ………... do ………... poniżej:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
5. Zobowiązuje się pełnić nadzór ogólnowychowawczy nad grupą w trakcie prowadzonych zajęć
imię i nazwisko opiekuna grupy
placówka oświatowa
………………………………..………
podpis
Data złożenia oświadczenia indywidualnego………………………………… .
data