Formularz zgłoszeniowy

Secure Your Business
CIS Certification & Information Security Services Sp. z o. o.
Formularz zgłoszeniowy
Fax: 32 216 26 41 E-mail: [email protected]
Egzamin CIS:
The basic requirements for prolongation of the Certificate
are met: (Czy podstawowe wymagania dotyczące
przedłużenia certyfikatu zostały spełnione)
Application for Prolongation of the
CIS Certificate (Wniosek o przedłużenie
ważności certyfikatu CIS)
1. Holder of the Certificate / Personal Data
(Posiadacz certyfikatu / Dane osobowe)
yes (tak)
no (nie)
Date/Signature of the Certification Body (Data/ Podpis reprezentanta
Jednostki Certyfikującej)
Name (Nazwisko): ___________________________
First name (Imię): ___________________________
Title (Tytuł):
______________________________
Date of birth (Data urodzenia): __________________
Place of birth (Miejsce urodzenia): _______________
Inwoice for (Faktura dla):
Street (Ulica): ______________________________
Company (Firmy)
Private (Osoby prywatnej)
Postal code (Kod pocztowy): ___________________
E-mail in the company (e-mail służbowy):
___________________________________________
Mobile phone in the company (Telefon slużbowy):
__________________________________________
Company name and adress (Nazwa i adres firmy):
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
2. Data of the Certificate (please check off the Certificate(s) (Dane dot. Certyfikatu):
Cert. no. (Numer
certyfikatu)
ISMISA-
Title of the
certificate (Tytuł
cerytyfikatu)
CIS Information
Security Manager
Issuing date: (Data
wydania)
Valid from (Ważny
od):
Valid until (Ważny
do):
CIS Information
Security Auditor
CIS - Certification & Information Security Services Sp. z o. o.
Ul. Żwirki i Wigury 14, 43-190 Mikołów
tel: 32 216 26 40, fax: 32 216 26 41
[email protected] pl.cis-cert.com
NIP: 635-182-87-27 REGON: 242738066 KRS: 0000399267
© CIS 2012
Edition: 01/2012
Autor: Karolina Kord
page 1 of 3
Sprawdził: Michał Kubista
Secure Your Business
CIS Certification & Information Security Services Sp. z o. o.
3. Evidence of job experience (for all Certificates): (Dowody potwierdzające doświadczenie zawodowe: (dla
wszystkich certyfikatów))
3 years’ job experience in the field of information security must, e.g., be evidenced by an acknowledgement issued
by the employer, an interim report or a self-declaration (either enclose evidence or list evidence acc. to table below)
(3 - letnim doświadczeniem w dziedzinie bezpieczeństwa informacji może byc np. dokument wydany i
potwierdzony przez pracodawcę, sprawozdanie okresowe lub oświadczenie kandydata (można dołączyć dowody
lub sporządzić listę dowodów wg poniższej tabeli))
Written evidence enclosed: (Dowody doświadczenia w załączniku)
yes (tak)
Written evidence is stated here
(Dowody zostały umieszczone poniżej)
Date from/to (Data od/do)
Activity/Area (Działalność/Obszar)
Company (Firma)
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_
4. Evidence of audit experience (only necessary for the Certificates for Auditors): (Dowody doświadczenia
auditowego)
For the past period of validity, at least 4 complete Information Security Management System Audits with altogether
at least 20 audit days (incl. preparation and post-processing) must be evidenced. Information on the company/area
under audit, audit date, audit days (number), type of audit and standards and regulations must be stated in the
audit reports or the person’s own records:
(Potwierdzenie przeprowadzenia, w ciągu ostatniego okres ważności, co najmniej 4 kompletnych auditów z
zakresu Zarządzania Bezpieczeństwem Informacji, w sumie co najmniej 20 dni auditu, w tym przygotowanie
dokumentacji auditowej. Proszę o podanie informacji dotyczących: firmy (nazwa, adres, telefon kontaktowy),
obszarach auditu, daty i liczby dni auditu, rodzajach i standardach auditu określonych w raportach z auditu lub na
podstawie prowadzonych własnych zapisów.)
Written evidence enclosed: (Dowody doświadczenia w załączniku)
yes (tak)
Written evidence is stated here
(Dowody zostały umieszczone poniżej)
Company
Firma
Audit date
Data auditu
Audit days/number
Liczba dni auditu
Type of audit
Rodzaj auditu
Standards
Standard
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________
_______________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________
CIS - Certification & Information Security Services Sp. z o. o.
Ul. Żwirki i Wigury 14, 43-190 Mikołów
tel: 32 216 26 40, fax: 32 216 26 41
[email protected] pl.cis-cert.com
NIP: 635-182-87-27 REGON: 242738066 KRS: 0000399267
© CIS 2012
Edition: 01/2012
Autor: Karolina Kord
page 2 of 3
Sprawdził: Michał Kubista
Secure Your Business
CIS Certification & Information Security Services Sp. z o. o.
5. Refresher Course (Szkolenie odnawiające)
Place (Miejsce):
Date (Data)
Refresher Course for Information Security
Managers and Information Security Auditors
6. Complaints 6.Skargi
If complaints are made against you as the holder of the Certificate, these complaints will have to be forwarded to
CIS in writing (see “General Conditions for Holders of Certificates”, Document No. d011, in the applicable
version).
Jeśli skargi skierowane są przeciwko posiadaczowi certyfikatu, muszą one zostać przekazane na piśmie do CIS
(patrz ,,Warunki Ogólne dla posiadaczy certyfikatów”)
Skargi:
tak
nie
nie wiem
Pisemne skargi w załączniku:
tak
___________________________________
______________________________________________
Miejsce/Data
Podpis posiadacza certyfikatu
Składając swój podpis posiadacz certyfikatu potwierdza poprawność wszystkich informacji zawartych w niniejszym wniosku i będzie gotowy na
wniosek CIS do przedłożenia odpowiednich dokumentów potwierdzających powyższe informacje. Ponadto posiadacz certyfikatu oświadcza, ze
zapoznał się z ,,Ogólnymi warunkami dla posiadacz certyfikatów”, jak również z ,,Kryteriami przedłużania i terminami przedłużania certyfikatów”
w obowiązującym brzmieniu. Posiadacz certyfikatu wyraża również zgodę na przetwarzanie i zapisywanie przez CIS swoich danych osobowych
zgodnie z ustawą regulującą zasady ochrony danych osobowych.
CIS - Certification & Information Security Services Sp. z o. o.
Ul. Żwirki i Wigury 14, 43-190 Mikołów
tel: 32 216 26 40, fax: 32 216 26 41
[email protected] pl.cis-cert.com
NIP: 635-182-87-27 REGON: 242738066 KRS: 0000399267
© CIS 2012
Edition: 01/2012
Autor: Karolina Kord
page 3 of 3
Sprawdził: Michał Kubista