Deklaracja uczestnictwa w projekcie
Transkrypt
Deklaracja uczestnictwa w projekcie
Projekt Wymiany międzynarodowe kluczem do sukcesu szkoły jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Deklaracja uczestnictwa w projekcie nr projektu POKL.09.04.00-02-079/12 „Wymiany międzynarodowe kluczem do sukcesu szkoły” Dane uczestnika Lp. Nazwa 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 5 PESEL Nazwa instytucji podstawowe, gimnazjalne, niższe ponadgimnazilane, średnie, zasadnicze zawodowe 6 Wykształcenie pomaturalne ( ukończenie szkoły policealnej) wyższe ( osoby, które uzyskały tytuł licencjat, inżynier, magister lub doktor, a także ukończyły studia podyplomowe) 7 Dane kontaktowe Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 8 Ulica 9 Nr domu 10 Nr lokalu 11 Miejscowość 12 Obszar Tak Nie Miejski Wiejski 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon kontaktowy Biuro Projektu: Krzyżowa 7, 58-112 Grodziszcze, tel. 74.85.00.310, faks 74.85.00.305 Lider Projektu: Fundacja „Krzyżowa” dla Porozumienia Europejskiego Projekt Wymiany międzynarodowe kluczem do sukcesu szkoły jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 18 Adres poczty elektronicznej (e-mail) Bezrobotny w tym osoba długotrwale bezrobotna Nieaktywny zawodowo, w tym osoba ucząca się lub kształcąca Zatrudniony, w tym Rolnik Dane dodatkowe 19 Samozatrudniony Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Zatrudniony w mikroprzedsiębiorstwie Zatrudniony w małym przedsiębiorstwie Zatrudniony w średnim przedsiębiorstwie Zatrudniony w dużym przedsiębiorstwie Zatrudniony w administracji publicznej Zatrudniony w organizacji pozarządowej Data rozpoczęcia udziału w 20 projekcie 1. 2. 3. • • • • • • Nazwa i numer kursu 21 Oświadczam, iż podane wyżej dane są zgodne z prawdą. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych wyłącznie do monitoringu i ewaluacji Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Oświadczam, iż spełniam warunki kwalifikujące mnie do udziału w projekcie tj.: jestem nauczycielem/ką pracuję w szkole zlokalizowanej na terenie wiejskim województwa dolnośląskiego posiadam podstawową znajomość języka obcego jestem zatrudniony/a na podstawie umowy o pracę z własnej inicjatywy jestem zainteresowany/a nabyciem nowych, uzupełnieniem lub podwyższeniem kwalifikacji i umiejętności na szkoleniach odbywających się poza godzinami pracy nie brałem/am wcześniej udziału w szkoleniach dofinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Priorytetu IX „Rozwój wykształcenia i kompetencji w regionach”, Działanie 9.4 „Wysoko wykwalifikowane kadry systemu oświaty" Biuro Projektu: Krzyżowa 7, 58-112 Grodziszcze, tel. 74.85.00.310, faks 74.85.00.305 Lider Projektu: Fundacja „Krzyżowa” dla Porozumienia Europejskiego Projekt Wymiany międzynarodowe kluczem do sukcesu szkoły jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 4. 5. Wyrażam zgodę na badanie ewaluacyjne, którego celem jest udoskonalenie oferowanej dotychczas pomocy i lepsze dostosowanie jej do potrzeb przyszłych uczestników. Oświadczam, że zostałem/zostałam poinformowany/a o współfinansowaniu projektu przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego. …………………………………….................... Podpis uczestnika/ uczestniczki Projektu Biuro Projektu: Krzyżowa 7, 58-112 Grodziszcze, tel. 74.85.00.310, faks 74.85.00.305 Lider Projektu: Fundacja „Krzyżowa” dla Porozumienia Europejskiego