Deklaracja przystąpienia do programu
Transkrypt
Deklaracja przystąpienia do programu
DEKLARACJA PRZYSTĄPIENIA DO PROGRAMU PRUSZKOWSKIEJ KARTY MIESZKAŃCA Nazwa podmiotu..................................................................................................................................... Właściciel............................................................................................................................................... Adres siedziby........................................................................................................................................ NIP.......................................................................................................................................................... Osoba reprezentująca podmiot............................................................................................................... Numer telefonu...................................................................................................................................... Niniejszym deklaruję przystąpienie do programu „Pruszkowska Karta Mieszkańca” poprzez udzielenie posiadaczom karty poniższych ulg: 1.............................................................................................................................................................. 2.............................................................................................................................................................. 3.............................................................................................................................................................. 4.............................................................................................................................................................. 5.............................................................................................................................................................. 6.............................................................................................................................................................. 7.............................................................................................................................................................. 8.............................................................................................................................................................. 9.............................................................................................................................................................. 10............................................................................................................................................................ Oświadczam, że wszelkie koszty związane z udzielonymi ulgami poniosę w całości we własnym zakresie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych podmiotu, który reprezentuję, informacji o ulgach udzielanych użytkownikom Karty i logotypu firmy, w publikowanych przez Gminę Miasta Pruszków materiałach informacyjnych oraz umieszczenie logotypu (który zobowiązuję się przesłać) na stronie internetowej Urzędu Miejskiego. Pieczęć i podpis osób reprezentujących podmiot Miejscowość, data ......................................................... Pruszków……………………………………………………