Oświadczenie_sytuacja_rodzinna

Projekt realizowany w ramach Inicjatywy na rzecz zatrudnienia ludzi młodych
OŚWIADCZENIE KANDYDATA/TKI NA UCZESTNIKA PROJEKTU
Sytuacja rodzinna i finansowa
„Aktywizacja zawodowa osób młodych w województwie lubelskim”
Nr POWR. 01.02.02-06-0267/15
Ja, niżej podpisany(a) .....................................................................................................
zamieszkały(a) ...............................................................................................................

Oświadczam, że jestem osobą o najniższym kryterium dochodowym1,
a. TAK 




b. NIE 
Sytuację materialną rodziny określam jako:
□ bardzo dobrą
□ dobrą
□ przeciętną
□ złą
□ bardzo złą
2
Ilość osób w gospodarstwie domowym : ________
Struktura rodziny:
a. pełna
b. niepełna (samotna matka, samotny ojciec- rozwód, separacja, śmierć jednego z
małżonków)
c. zrekonstruowana (kolejne małżeństwo, rodzeństwo przyrodnie)
d. zastępcza ( rodzice nie są naturalni, są prawnymi opiekunami dziecka)
e. adopcyjna
f. inne ........................................
Czy korzysta Pan/Pani z pomocy materialnej świadczonej przez różne instytucje?
a. tak, otrzymuję pomoc z:.......................................
b. nie
Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997
r. Kodeks karny /Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm./ potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
………………………………………………..
MIEJSCOWOŚĆ I DATA
1
……….…………………………………………………………...
CZYTELNY PODPIS KANDYDATA LUB OPIEKUNA
PRAWNEGO
Kryterium dochodowe uprawniające do korzystania z pomocy społecznej (ustawowa granica ubóstwa): 634 zł netto dla
osoby samotnie gospodarującej, 514 zł netto dla osoby w gospodarstwie wieloosobowym (Rozporządzeniem Rady
Ministrów z dnia 29 lipca 2015r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z
pomocy społecznej).
2
Gospodarstwo domowe definiowane jest w spisach ludności, jako zespół osób mieszkających razem i wspólnie
utrzymujących się.