Załącznik nr 1 - formularz oferty
Transkrypt
Załącznik nr 1 - formularz oferty
Załącznik nr 1 .................................................... pieczęć Wykonawcy FORMULARZ OFERTOWY 1. Nazwa i siedziba Wykonawcy: ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Telefon ………………………………………………………………………. Faks ................................................................................................................ 2. Nazwa i siedziba Zamawiającego: Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu Zdrowia, 90- 032 Łódź ul. Kopcińskiego 58 tel. 42 275-48-53, fax. 42 275-48-50 3. Zgłaszam swój udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na „Świadczenie usług oceny pod względem medycznym wniosków o zwrot kosztów za świadczenia udzielane w stanie nagłym”, znak sprawy RWZP 60/U-23/2014 – 3, przedstawiając niniejszą ofertę. 4. Oferuję łączną cenę za realizację całości zamówienia w okresie obowiązywania umowy w wysokości: ……………………………..zł brutto (słownie:……………………………………………………………………) obliczoną jako: ……………………………..zł brutto (cena za jeden wniosek) x 1 000 wniosków Określona wyżej cena zawiera łączne i całkowite koszty zamówienia wynikające z zakresu usługi. 5. Warunki płatności : Termin płatności wystawionej przez nas faktury/rachunku za realizację przedmiotu zamówienia wynosi 21 dni, licząc od dnia doręczenia Zamawiającemu prawidłowo wystawionej faktury. 6. Termin realizacji zamówienia: Zobowiązuję się do świadczenia usług będących przedmiotem zamówienia w terminie od dnia podpisania umowy do dnia 31.12.2014 r. Zobowiązuję się do wykonania pojedynczego zlecenia w ramach umowy w terminie nie dłuższym niż 14 dni licząc od dnia przekazania wniosków. 7. Oświadczenia ofertowe: 1. Oświadczam, że przedmiotowe zrealizuje p. ………………………………………, która/y: a) posiada prawo wykonywania zawodu lekarza, uprawnienia nr …………………………….., z dnia …………………… . b) posiada specjalizację w dziedzinie ……………………………………………………………………………….., c) posiada wymagane przez Zamawiającego 5 letnie doświadczenie lekarza specjalisty w dziedzinie ……………………………….. . d) nie jest związana/y stosunkiem pracy z podmiotami udzielającymi świadczeń z zakresu kardiologii interwencyjnej, które nie posiadają zawartej umowy z Łódzkim Oddziałem Wojewódzkim NFZ. 2. Oświadczam, że bez zastrzeżeń przyjmuję przedstawione przez Zamawiającego wymagania i zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty do zawarcia umowy na wymienionych warunkach w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. ......................, dn. ............................ ………………………………………. Podpis Wykonawcy