warunki uczestnictwa - Jan-Tour
Transkrypt
warunki uczestnictwa - Jan-Tour
WARUNKI UCZESTNICTWA W KOLONII / OBOZIE / ZIMOWISKU Biuro Turystyki i Wypoczynku „Jan-Tour” 1. Uczestnik kolonii / obozu / zimowiska zobowiązany jest stosować się do regulaminu kolonii / obozu / zimowiska, regulaminu ośrodka, gdzie kolonia/obóz/zimowisko jest organizowane oraz do poleceń wychowawców. 2. Uczestnik kolonii / obozu / zimowiska zobowiązany jest zabrać ze sobą paszport (dot. obozów zagranicznych) bądź aktualną legitymację szkolną (dot. obozów krajowych). 3. Organizatorzy nie ponoszą odpowiedzialności za sprzęt elektroniczny, rzeczy wartościowe oraz rzeczy pozostawione przez uczestnika. 4. Na kolonii/obozie/zimowisku obowiązuje zakaz palenia tytoniu, picia alkoholu i zażywania środków odurzających. W przypadku nie przestrzegania ww. punktu BTiW „Jan-Tour” w Jaworze zastrzega sobie prawo do odesłania uczestnika na koszt rodziców do domu. 5. Zgodnie z kodeksem cywilnym uczestnik lub jego prawni opiekunowie ponoszą odpowiedzialność za szkody wyrządzone podczas podróży i pobytu. 6. Uczestnik powinien zaopatrzyć się w niezbędny ekwipunek (ubrania, obuwie, rzeczy osobiste). 59 - 400 Jawor, ul. Rynek 19, tel./fax: 076/870 40 84, 076/729 19 06 e-mail:j [email protected] PKO BP SA. I/O Jawor nr: 05 1020 3017 0000 2102 0023 2850 KARTA KWALIFIKACYJNA KOLONII / OBOZU / ZIMOWISKA I. Informacja organizatora imprezy: 1. Rodzaj imprezy: .................................................................................................... 2. Termin imprezy: .................................................................................................... 3. Adres ośrodka: .................................................................................................... II. Wniosek rodziców (opiekunów) o skierowanie dziecka na kolonię /obóz/ zimowisko: 1. Imię i nazwisko dziecka: ............................................................................................. 2. Data i miejsce urodzenia: ............................................................................................ 3. PESEL, adres zamieszkania, nr telefonu, nr paszportu: Ja, niżej podpisany, oświadczam, w kolonii/obozie/zimowisku są mi znane. że warunki uczestnictwa ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 4. Nazwa i adres szkoły: ................................................................................................... ........................................................................................................................................... 5. Adres rodziców w czasie pobytu dziecka na kolonii/obozie/zimowisku: ................................................ /miejscowość, data/ ..................................................... /podpis rodzica lub opiekuna/ ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 6. Rodzice (opiekunowie): Imię i nazwisko Nazwa i adres zakładu pracy ojciec matka ............................................ /miejscowość, data/ ..................................................... /podpis rodzica lub opiekuna/ II. Informacja pielęgniarki szkolnej: 5. Dziecko nosi/nie* nosi okulary, aparat ortodontyczny, wkładki ortopedyczne, inne aparaty ........................................................................................................................... 1. Szczepienia ................................................................................................. 2. Stan skóry ................................................................................................. 3. Stan włosów .............................................................................................................. 4. Inne uwagi ................................................................................................. ........................................................................................................................................ zażywa/nie zażywa* stałe leki (jakie?) ............................................................................................... 6. Jazdę samochodem znosi dobrze/źle*. 7. Inne uwagi o stanie zdrowia dziecka: ........................................................................... .................................................... ...................................................... /miejscowość, data/ /podpis pielęgniarki/. ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ IV. Informacja rodziców (opiekunów) o dziecku: 1. Przebyte choroby (podać w którym roku życia): odra .................. ospa .................. różyczka .................. świnka ............................. szkarlatyna .................. żółtaczka zakaźna .................. astma ................................ W razie zagrożenia życia dziecka zgadzam się na jego leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, że podałem(am) wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki w czasie pobytu na obozie. padaczka .................. choroby reumatyczne ............................................................ choroby nerek ................................................. inne ................................................. .................................................... /miejscowość, data/ .................................................... /podpis rodzica lub opiekuna/ ................................................................................................................................... 2. Dolegliwości występujące u dziecka w ostatnim roku (omdlenia, bóle głowy, brzucha, niedosłuch, duszności, krwawienie z nosa, przewlekły kaszel, katar, anginy i inne): ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... V. Informacja wychowawcy klasy o uczniu: Uczestnik kolonii / obozu / zimowiska ................................................................................ Opinia: .............................................................................................................................. ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 3. Dziecko jest/nie* jest nieśmiałe, ma/nie* ma trudności w nawiązywaniu kontaktów, nadpobudliwe: inne informacje o usposobieniu i zachowaniu dziecka: ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... ................................................................................................................................... .................................................... /miejscowość, data/ 4. Dziecko jest/nie jest* uczulone (podać, na co – np. nazwę leku, rodzaj pokarmu): ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... * niepotrzebne - skreślić .................................................... /podpis wychowawcy/