Burmistrz Leśnej

…………………………………………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………………………………………………….
(nazwa firmy lub imię i nazwisko przedsiębiorcy)
………………………………………………………………………….
(oznaczenie siedziby i adres)
…………………………………………………………………………….
(numer identyfikacji podatkowej NIP)
…………………………………………………………………………….
(numer identyfikacyjny REGON)
…………………………………………………………………………….
(numer telefonu, fax)
…………………………………………………………………………….
(adres e-mail)
Burmistrz Leśnej
WNIOSEK
o wpis do rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów
komunalnych od właścicieli nieruchomości
Na podstawie art. 9c Ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku
w gminach (t.j. Dz. U. z 2012r., poz. 391 ze zmianami) wnoszę o dokonanie wpisu do
rejestru działalności regulowanej w zakresie odbierania odpadów komunalnych od
właścicieli nieruchomości na terenie miasta Wrocławia.
Rodzaje odbieranych odpadów komunalnych (należy podać kody wg rozporządzenia
Ministra Środowiska z dnia 27 września 2001 r. w sprawie katalogu odpadów /Dz. U. Nr
112, poz. 1206/):
L.p.
Kod odpadu
Rodzaj odpadu
Do wniosku załączam:
1.
dowód uiszczenia opłaty skarbowej w wysokości 50 zł (opłatę skarbową należy
uiścić w Punkcie Obsługi Bankowej lub bezgotówkowo na rachunek bankowy Urzędu
Miejskiego Wrocławia – Gmina Wrocław PKO BP S.A. nr 82 1020 5226 0000 6102
0417 7895);
2.
oświadczenie o spełnieniu warunków wymaganych do wykonywania działalności
w zakresie odbierania odpadów komunalnych od właścicieli nieruchomości;
3.
oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa w przypadku
prowadzenia sprawy przez pełnomocnika wnioskodawcy wraz z dowodem wniesienia
opłaty skarbowej (opłata za złożenie dokumentu potwierdzającego prawo do
występowania w imieniu wnioskodawcy wynosi 17 zł).
……………………………………………………………………….
(podpis przedsiębiorcy
lub osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy )