Wniosek o przyznanie dofinansowania dla ucznia/ucznia
Transkrypt
Wniosek o przyznanie dofinansowania dla ucznia/ucznia
Nr rejestracji .......................... Wniosek o przyznanie dofinansowania dla ucznia/ucznia niepełnosprawnego* w związku z Rządowym programem pomocy uczniom w 2013r. – „Wyprawka szkolna” Wnioskodawca 1) ........................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................ (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy) I. Dane dotyczące ucznia: 1. Imię i nazwisko........................................................................................................................... 2. Data urodzenia .......................................................................................................................... 3. Imiona rodziców ......................................................................................................................... 4. Miejsce zamieszkania .............................................. ul. ...............................................Nr ........ 5. W roku szkolnym 2013/2014 będzie uczniem klasy …………………………………….............. 6. Nazwa szkoły ............................................................................................................................ .......................................................................................................................... (adres szkoły) II. Sytuacja rodzinna ucznia/słuchacza 1. Oświadczam, że rodzina2) składa się z niżej wymienionych osób, pozostającym we wspólnym gospodarstwie domowym: (osoba pełnoletnia nie ucząca się i nie osiągająca dochodów w rubryce „Miejsce Lp. Imię i nazwisko pracy” wpisuje oświadczenie, że nie pobiera zasiłku dla bezrobotnych). PESEL Miejsce pracy/nauki Strona 1 z 4 Stopień pokrewieństwa wobec wnioskodawcy 2. Źródła oraz kwota miesięcznego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku dochodu (netto) rodziny uzyskanego 3) 1) wynagrodzenie ze stosunku pracy ............................... zł 2) działalność gospodarcza wykonywana osobiście (w tym umowy o dzieło i zlecenia) ................................ zł 3) dochody z gospodarstwa rolnego .................................zł 4) emerytura, renta, renta strukturalna .................................zł 5) renta socjalna ................................ zł 6) świadczenia rodzinne: - zasiłek rodzinny ................................ zł - dodatki do zasiłku rodzinnego ................................ zł - zasiłek pielęgnacyjny ................................ zł - świadczenie pielęgnacyjne ................................ zł 7) zasiłek dla bezrobotnych ................................ zł 8) zasiłki z pomocy społecznej ................................ zł 9) alimenty ................................ zł 10) pobierane inne stypendia o charakterze socj. ................................ zł 11) inne ................................ zł 3. Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł ................................ zł 4. Średni dochód na jednego członka rodziny ................................ zł Wyżej wymienione dochody należy potwierdzić zaświadczeniem/ oświadczenie zakładu pracy , urzędu pracy, odcinkiem pobranej emerytury/renty, zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, nakaz płatniczy za 2013r. III. Złożenie wniosku uzasadniam trudną sytuacją materialną wynikającą w szczególności z: (wskazać, czy w rodzinie występuje bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka choroba, wielodzietność, rodzina niepełna, alkoholizm, narkomania, lub długotrwała zdarzenie losowe itp.) 4) Uzasadnienie podają tylko wnioskodawcy, którzy nie spełniają kryterium dochodowe. ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Strona 2 z 4 Oświadczenie: Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK oświadczam że poniższe dane są prawdziwe: 1) prowadzę*/ nie prowadzę* działalność gospodarczą – wnioskodawca 2) prowadzę* / nie prowadzę* działalność gospodarczą – współmałżonek 3) posiadam* / nie posiadam* gospodarstwo rolne na terenie gminy Stopnica 4) posiadam* / nie posiadam* gospodarstwo rolne na terenie innej gminy 5) jestem* / nie jestem* zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy – wnioskodawca 6) jestem* / nie jestem* zarejestrowany/a w Powiatowym Urzędzie Pracy – współmałżonek 7) pobieram* / nie pobieram* zasiłek dla bezrobotnych – wnioskodawca 8) pobieram* / nie pobieram* zasiłek dla bezrobotnych – współmałżonek V. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez szkołę dla potrzeb Rządowego programu pomoc uczniom w 2013 r. – „Wyprawka szkolna 2013r”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn.zm.) Stopnica .........................2013r. ................................................... (podpis wnioskodawcy) * właściwe podkreślić VI. Decyzja dyrektora szkoły: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………….. .……………………………………………………………………………………………………. . ........................................ (podpis dyrektora) Stopnica, dnia ...............2013r. Wyjaśnienie: * - dla ucznia niepełnosprawnego tzn.: słabowidzącego, niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub z niepełnosprawnościami sprzężonymi, w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wyżej wymieniona, który posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, 1 – wniosek mogą złożyć: rodzice ucznia (prawni opiekunowie, rodzice zastępczy), nauczyciele, pracownicy socjalni, lub inne osoby, za zgodą przedstawiciela ustawowego lub rodziców zastępczych. 2 – osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. 3 – miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia, który w roku szkolnym 2013/2014 będzie uczniem klasy: II, III, V szkoły podstawowej lub klasy II szkoły ponadgimnazjalnej, uprawniająca do ubiegania się o udzielenie pomocy w ramach programu „Wyprawka szkolna” nie może być większa niż kwota o której mowa w art. 8 ust.1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2013r., poz. 182 ze zmianami) (kwota 456,00 zł na osobę w rodzinie). Natomiast miesięczna wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia, który w roku szkolnym 2013/2014 będzie uczniem klasy I szkoły podstawowej, uprawniająca do ubiegania się o udzielenie pomocy w ramach programu „Wyprawka szkolna” nie może być większa niż kwota o której mowa w art. 5 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006r.Nr 139 poz. 992 ze zmianami) (kwota 539,00 zł na osobę w rodzinie). 4 - W wyjątkowych przypadkach pomoc może być udzielona uczniom pochodzących z rodzin, w których dochód na osobę w rodzinie przekracza kryterium dochodowe (np. ubóstwa, sieroctwa, bezdomności, niepełnosprawność, długotrwałej lub ciężkiej choroby, przemocy w rodzinie, bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub wielodzietnych, alkoholizmu lub narkomanii, zdarzenia losowego i sytuacji kryzysowej itd.)na podstawie decyzji dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń. Strona 3 z 4 5 – Dla uczniów (słabo widzących, niesłyszących, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim lub z niepełno sprawnościami sprzężonymi) z orzeczeniem o potrzebie kształcenia specjalnego o którym mowa w art. 71b ust. 3 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty - kryterium dochodowe nie stosuje się. Przyjmuje się, że z 1 ha przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wysokości 250,00 zł. Załączniki do wniosku: 1. Kserokopia nakazu płatniczego za 2013r. 2. Zaświadczenie o zarobkach z zakładu pracy z ostatniego miesiąca poprzedzającego m-c złożenia wniosku. 3. Oświadczenie o wysokości dochodu z działalności gospodarczej. 4. Potwierdzenie przez GOPS w Stopnicy o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych. 5. W przypadku ucznia niepełnosprawnego - kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną. Strona 4 z 4