docwniosek o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych
download 
Reklamacja Transkrypt
wniosek o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych
MIEJSKI OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ W SOSNOWCU Nr sprawy: Wniosek złożono w dniu............................................. Wypełnia MOPS WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej 1. Informacje o Wnioskodawcy DANE PERSONALNE WNIOSKODAWCY DANE PERSONALNE PRZEDSTAWICIELA Imię............................................................ USTAWOWEGO, OPIEKUNA Nazwisko.................................................... PRAWNEGO, PEŁNOMOCNIKA Data urodzenia .............................r. Imię............................................................ Dowód osobisty seria ......... nr .................. Nazwisko.................................................... Data urodzenia .............................r. PESEL Dowód osobisty seria ......... nr .................. NR RACHUNKU BANKOWEGO PESEL ADRES ZAMELDOWANIA (pobyt stały) Kod pocztowy - ADRES DO KORESPONDENCJI Kod pocztowy - Miejscowość ............................................... Miejscowość ............................................... Ulica .......................................................... Ulica .......................................................... Nr domu .................... Nr m. ............ piętro ........ Nr domu ...................... Nr m. ..................... Kontakt telefoniczny: nr kier. ...................... Powiat ........................................................ nr telefonu ................................................. Województwo ............................................. Kontakt telefoniczny: nr kier. ...................... nr telefonu ................................................. Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu INFORMACJE O POSIADANEJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI * znaczny stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji / I grupa inwalidzka umiarkowany stopień niepełnosprawności / całkowita niezdolność do pracy / II grupa inwalidzka lekki stopień niepełnosprawności/ częściowa niezdolność do pracy/ III grupa Inwalidzka posiadane orzeczenie o niepełnosprawności ( dzieci do 16 roku życia ) Ważność dokumentu * stała okresowa do ............................................................ Rodzaj niepełnosprawności*: dysfunkcja narządu ruchu – osoba poruszająca się na wózku inw. dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu inna dysfunkcja ............................................................................... *) właściwe zakreślić znakiem X 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał ze środków PFRON Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana tak nie Termin rozliczenia Kwota rozliczona Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się str.2 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON tak nie Jeżeli tak, podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania ............................. ...................................................................................... ......................................................................................................................................... ................................................. 3. Informacje statusie zawodowym wnioskodawcy zatrudniony / prowadzący działalność gospodarczą * osoba ucząca się lub studiująca osoba bezrobotna / poszukująca pracy * osoba posiadająca ustalone prawo do świadczeń emerytalnych / rentowych * posiadane wykształcenie .................................................................................... ( niepełne podstawowe, podstawowe, zawodowe, średnie ogólnokształcące, średnie zawodowe, policealne, wyższe ) * ) niepotrzebne skreślić 4. Sytuacja mieszkaniowa Wnioskodawcy a) Opis budynku / mieszkania* dom jednorodzinny , dom wielorodzinny * budynek parterowy budynek piętrowy mieszkanie na .................. piętrze Ilość pokoi ............... z kuchnią z łazienką z wc łazienka wyposażona w : wannę brodzik+kabina prysznicowa umywalkę płytki ceramiczne ścienne terakota w mieszkaniu znajdują się instalacje : woda zimna woda ciepła kanalizacja centralne ogrzewanie prąd gaz b) Informacja o zamieszkiwaniu Wnioskodawcy* samotnie z rodziną z osobami nie spokrewnionymi *) właściwe zaznaczyć 5.Oświadczenie o dochodach Wnioskodawcy Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się str.3 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu Oświadczam, że prowadzę ........... osobowe gospodarstwo domowe i miesięczny dochód netto wraz z osobami wspólnie prowadzącymi gospodarstwo domowe wynosi .............................................. zł. na 1 osobę 6. Cel likwidacji barier oraz wykaz planowanych przedsięwzięć ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ................................................................................................................. 7. Wnioskowana kwota dofinansowania Wartość przedsięwzięcia................zł ( s ł o wn i e zł . : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) w tym: wartość udziału własnego: ................ zł . ( s ł o wn i e zł : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) wn i o s k o wa n a k wo t a d of i n a n s o wa n i a ze ś r o dk ó w P F R O N : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł . ( s ł o wn i e zł o t yc h : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) 8. Uzasadnienie składanego wniosku ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ...................................................................................................................……………. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się str.4 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu 9.Informacje uzupełniające ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ................................................................................................................................. 10. Załączniki wymagane do wniosku Lp. Nazwa załącznika 1. Kserokopie aktualnych dokumentów potwierdzających stopień niepełnosprawności lub niepełnosprawność (dzieci do 16 roku życia) wraz z oryginałami – do wglądu 2. Kserokopie aktualnych dokumentów potwierdzających stopień niepełnosprawności osób wspólnie zamieszkujących z Wnioskodawcą 3. Aktualne zaświadczenie lekarskie zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, jeżeli rodzaj nie jest określony w orzeczeniu wg załącznika 4. Udokumentowana podstawa prawna do zamieszkiwania w lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych ( akt własności, umowa najmu, przydział lokalu etc.) Załączono (zaznaczyć właściwe) Uzupełniono (zaznaczyć właściwe) Data uzupełnienia Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej Oświadczam , że podane we wniosku informacje są zgodne z prawdą. Przyjmuję do wiadomości, że administratorem moich danych osobowych jest Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej z siedzibą w Sosnowcu przy ul. 3 Maja 33. Obowiązek podania danych osobowych wynika z ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jednolity: Dz.U. z 2011, Nr 127, poz. 721 z późniejszymi zmianami). Pozyskane dane nie będą udostępniane podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z przepisów prawa. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. UWAGA! Podanie przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się str.5 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać „Nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ...” czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. ........................................................ dnia ..................................r. podpis Wnioskodawcy Weryfikacja wniosku: pozytywna negatywna d at a , p od p is: Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się str.6 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu Protokół z wizji w lokalu mieszkalnym osoby niepełnosprawnej ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ...................................................................................................................... ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................ ........................................................................................................... .......................................... dnia ..............................r. ................................... ................................... ................................... podpisy przedstawicieli MOPS Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się str.7 Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Sosnowcu załącznik Stempel zakładu opieki zdrowotnej lub praktyki lekarskiej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE wydane dla potrzeb Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Sosnowcu w celu ubiegania się przez osobę niepełnosprawną o dofinansowanie likwidacji barier architektonicznych, technicznych i barier w komunikowaniu się (prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim) Imię i nazwisko........................................................................................................................... Data urodzenia..................................................................................................... Miejsce zamieszkania................................................................................................................ 1. Na podstawie zgromadzonej dokumentacji medycznej stwierdza się, że niepełnosprawność pacjenta dotyczy: dysfunkcji narządu ruchu*, dysfunkcji narządu wzroku*, dysfunkcji narządu słuchu*, innej dysfunkcji* ..................................................................................................................................................................................... 2. Charakterystyka posiadanej niepełnosprawności. ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... 3. Zaopatrzenie w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze: Wyżej wymieniony pacjent używa następujące przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze: ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... (wyszczególnienie) ...................................................... miejscowość i data ................................................... pieczęć i podpis lekarza specjalisty** * właściwe zakreślić znakiem X ** o ile dotyczy - niepotrzebne skreślić Wniosek o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier architektonicznych, technicznych i w komunikowaniu się str.8
