zgłoszenie kandydata do okw

Zgłoszenie kandydata(ów)
na członka (członków)* obwodowej komisji wyborczej (obwodowych
komisji wyborczych)* w gminie GORZYCE
w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
zarządzonych na dzień 20 czerwca 2010 r.
Jako pełnomocnik* - osoba upowaŜniona przez pełnomocnika Komitetu
Wyborczego Kandydata na Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej
________________________________________________________________
zgłaszam kandydaturę(y):
1) ______________________________________________________________
(imię i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ____________________________________________________
(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL __________________________ do składu Obwodowej Komisji
Wyborczej Nr_________________ w ___________________________
(miejscowość)
Oświadczam, Ŝe posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na terenie
gminy Gorzyce i wyraŜam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŜej
Obwodowej Komisji Wyborczej.
___________
(data)
______________________________________
(podpis kandydata na członka Komisji)
2)
________________________________________________________________
(imię i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ____________________________________________________
(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL __________________________ do składu Obwodowej Komisji
Wyborczej Nr_________________ w ______________________________
(miejscowość)
Oświadczam, Ŝe posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na terenie
gminy Gorzyce i wyraŜam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŜej
Obwodowej Komisji Wyborczej.
____________
(data)
______________________________________
(podpis kandydata na członka Komisji)
3) ______________________________________________________________
(imię i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ____________________________________________________
(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL __________________________ do składu Obwodowej Komisji
Wyborczej Nr_________________ w ______________________________
(miejscowość)
Oświadczam, Ŝe posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na terenie
gminy Gorzyce i wyraŜam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŜej
Obwodowej Komisji Wyborczej.
___________
______________________________________
(data)
(podpis kandydata na członka Komisji)
4) ______________________________________________________________
(imię i nazwisko kandydata)
zamieszkałego ____________________________________________________
(adres - miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)
nr PESEL __________________________ do składu Obwodowej Komisji
Wyborczej Nr_________________ w ______________________________
(miejscowość)
Oświadczam, Ŝe posiadam prawo wybierania, stale zamieszkuję na terenie
gminy Gorzyce i wyraŜam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyŜej
Obwodowej Komisji Wyborczej.
___________
(data)
______________________________________
(podpis kandydata na członka Komisji)
_______________________________________
(podpis zgłaszającego)
____________
(data)
_________________________
* Niepotrzebne skreślić.
_______________________________________
(czytelnie imię, nazwisko, funkcja)