WNIOSEK O WYDANIE DOKUMENTACJI ARCHIWALNEJ

F- 56 (5)
Legionowo, dnia..................................................
............................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
.............................................................................................................
(adres zamieszkania – korespondencji)
...........................................................................................................
(nr telefonu, e-mail)
Deklaruję:
□ odbiór osobisty *
□ przesłanie na adres korespondencyjny *
PREZYDENT MIASTA LEGIONOWO
ul. marsz. Józefa Piłsudskiego 41
05 – 120 Legionowo
WNIOSEK
O WYDANIE DOKUMENTACJI ARCHIWALNEJ ARCHITEKTONICZNEJ
Wnoszę o wydanie dokumentacji archiwalnej architektonicznej dotyczącej sprawy * …..................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
….........................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
...............................................................
(podpis wnioskodawcy)
* w celu ułatwienia odszukania sprawy w Archiwum Zakładowym Urzędu Miasta Legionowo
należy podać następujące informacje: numer decyzji, znak sprawy, imię i nazwisko inwestora,
położenie działki (nr ew., obręb ew, ulica), lata wydania, rodzaj inwestycji
Opłata skarbowa (na podstawie ustawy z 16 listopada 2006r.- o opłacie skarbowej ) od każdej pełnej lub rozpoczętej
strony poświadczonej za zgodność kopii z oryginałem wynosi 5 zł.
Zapłaty należnej opłaty skarbowej można dokonać w kasie Urzędu Miasta Legionowo – Biuro Obsługi Klienta
znajdującym się na parterze Urzędu lub za pośrednictwem przelewu bankowego na rachunek bankowy Urzędu
Getin Noble Bank S.A 44 1560 0013 2380 6993 5000 0001