Toruń, dnia 02 - Specjalistyczny Szpital Miejski im. M. Kopernika w

Toruń, dnia 26.01.2010 r.
L.dz. SSM-XI-05/A/2010/
/10
Dotyczy: postępowania o zamówienie publiczne w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę
leków.
W związku ze skierowanym przez Wykonawcę w dniu 22.01.2010 r. pytaniem do siwz
Specjalistyczny Szpital Miejski im. M. Kopernika w Toruniu informuje o jego treści i udzielonej na
nie odpowiedzi:
Pytanie:
Zwracamy się z prośbą o zmianę zapisu w SIWZ nr sprawy SSM-XI-05/A/2010 na dostawą leków:
Poz. 4
Esomeprazolum 40 mg x 10 fiol na
Esomeprazolum lub Pantaprazolum 40 mg x10 fiol.
W przypadku odpowiedzi negatywnej prosimy o uzasadnienie merytoryczne.
Wszystkie obecnie stosowane JPP (inhibitory pompy protonowej) charakteryzują się wysoką i
porównywalną (Cochrane Reviev, 2004), istotnie wyższą niż H2-blokery, skutecznością m.in. w
lecznictwie zamkniętym. Chociaż dostępne są publikacje wskazujące na przewagę jednego z IPP
nad innymi (często wyłącznie w oparciu o niewielkie badania przeprowadzone na zdrowych
ochotnikach, także odwołujące się do surogatów jako punktów końcowych), nie można wskazać
jednoznacznie klinicznie istotnej przewagi któregokolwiek z leków tej grupy podawanego drogą
dożylną. Analizy wykonane w oparciu o zasady EBM (evidence based medicine), m.in. na potrzeby
decyzji refundacyjnych wskazują, że leki tej grupy, nie różnią się pod względem korzystnego
wpływu na tzw. „twarde punkty końcowe" ocenianej skuteczności (www. hta.pl; www; aotm.gov.pl).
Dlatego leki te można zróżnicować na podstawie istotnych z punktu widzenia klinicznego odrębności
farmakokinetycznych i farmakodynamicznycb. Skutkują one różnicami w bezpieczeństwie i wygodzie
stosowanie leku, wpływając na treść m.in. Charakterystyki Produktu Leczniczego. W tej grupie pantoprazol
(Controloc 40 mg iv.) zasługuje na szczególną uwagą.
Właściwości farmakokinetyczne.
Wszystkie leki z grupy IPP mają zbliżoną farmakokinetykę po dożylnym podaniu (100% biodostępność i zbliżona
szybkość oraz droga eliminacji). Niemniej jednak, w odróżnieniu od innych IPP pantoprazol wykazuje się
liniową farmakokinetyką po pojedynczym oraz wielokrotnym podaniu dawki w zakresie 10 — 80 mg, co powoduje
pełną przewidywalność stężenia leku w osoczu od pierwszego dnia leczenia. W toku przemian metabolicznych
pantoprazol zachowuje się inaczej w porównaniu z pozostałymi inhibitorami pompy protonowej. Na przykład, jego
metabolizm zależny od cytochromu P450 nie ma istotnego wpływu na metabolizm innych leków
przekształcanych tą drogą enzymatyczną. Ponieważ są nią eliminowane z ustroju liczne leki, pantoprazol
wykazuje w porównaniu z innymi przedstawicielami grupy IPP znacznie mniejszy potencjał niekorzystnych
Interakcji {Modlin I 2004), w tym brak istotnych klinicznie interakcji z szeregiem leków stosowanych w praktyce
szpitalnej. Dochodzi natomiast do szeregu interakcji esomeprazolu jako silnego inhibitora podjednostki
cytochromu P450: CYP2C19 - zmniejsza on biotransformację leków rozkładanych tą drogą enzymatyczną: np.
fenytoiny, diazepamu, imipraminy, klomipraminy czy cytalopramu. Ponadto, jednoczesne podawanie
esomeprazolu z lekiem hamującym inną podjednostkę cytochromu P450: CYP3A4 - klarytromycyną - skutkuje
dwukrotnym zwiększeniem ekspozycji na esomeprazol. Należy pamiętać, że w warunkach hospitalizacji, zwłaszcza
intensywnej terapii, chorzy często przyjmują szereg innych leków. Dlatego pantoprazol, jako lek, z którym wiąże
się najmniejsze ryzyko klinicznie istotnych interakcji, powinien być w tej sytuacji szczególnie doceniony.
Właściwości farmakodynamiczne.
Pantoprazol wykazuje inny niż Inne IPP mechanizm wiązania z ATP-azą K*/H*(pompą protonową). Wiąże się on
gwałtownie i trwale z resztami cysteinowymi w pozycjach 813 i 822 (obie na szlaku transportu protonów). Powoduje
to, w przeciwieństwie do np. esomeprazolu (łączenie z resztami w pozycjach 813 i 892 - wiązanie z cysteiną w tej
ostatniej pozycji nie uczestniczy w hamowaniu wydzielania kwasu solnego), trwałe, nieodwracalne zahamowanie
pompy protonowej. Dla powrotu jej działania potrzebna jest ponowna transkrypcja białka enzymatycznego. Dlatego
pantoprazl] działa długo -50% powrotu wydzielania kwasu solnego następuje dopiero po upływie 46 godzin w
przypadku esomeprazolu czas ten jest niemal dwukrotnie krótszy - 24 godz.) (Sachs G, Shin JM 2004), Ponadto,
pantoprazol aktywowany jest w węższym zakresie niskiego pH, w porównaniu do innych leków z grupy IPP (pH<3)
(Kromer W 2000). Cecha ta eliminuje możliwość wewnątrz-lizosomalnej aktywacji leku (przy pH ok, 5), w innych
komórkach poza komórkami okładzinowymi żołądka i stanowi o selektywności pantoprazolu.
W podsumowaniu należy podkreślić, że pantoprazol wykazuje się istotnymi cechami przekładającym się na jego
użyteczność w leczeniu szpitalnym. Nie tylko niezwykle skutecznie hamuje wydzielanie kwasu solnego w
żołądku, przez co może być stosowany wszędzie tam, gdzie dochodzi do nadmiernego jego wydzielania, ale
jednocześnie stwarza lekarzowi komfortowe warunki bezpiecznego leczenia w zależności od potrzeb, w tym
zwłaszcza w politerapii. Warto zastanowić się, na ile cechy te mają wpływ na zmniejszenie kosztów leczenia w
warunkach szpitalnych.
Odpowiedź na pytanie:
Zamawiający podtrzymuje zapisy siwz. Na rynku dostępne są trzy substancje czynne (omeprazol,
esomeprazol, pantoprazol „Controloc”) występujące w IPP (inhibitory pompy protonowej). W
zadanym pytaniu podajecie Państwo szereg merytorycznych uzasadnień dotyczących oferowanego
przez siebie leku „Controloc” z substancją czynną pantoprazol, przytaczając jedynie jego zalety, bez
dokonania porównania do preparatu
wskazanego w siwz. W opisie przedmiotu zamówienia
Zamawiający wskazuje używając nazwy międzynarodowej, a nie konkretnej nazwy leku, iż oczekuje
preparatu z substancją czynną esomeprazol. Działanie każdej z tych substancji czynnej jest
nieporównywalne, biorąc chociażby pod uwagę czas ich działania, bądź szybkość ich metabolizmu.
Esomeprazol, jest wśród inhibitorów pompy protonowej (IPP) wyjątkową cząsteczką - jest to czysty
izomer S omeprazolu. Wprawdzie zahamowanie pompy protonowej w komórkach okładzinowych
żołądka przez IPP (inhibitory pompy protonowej) nie jest stereospecyficzne, ale metabolizm w
wątrobie jest różny dla poszczególnych izomerów zawartych w inhibitorach pompy protonowej.
Esomeprazol, w stosunku do mieszaniny racemicznej, jaką stanowi omeprazol jest szybciej
metabolizowany oraz w większym stężeniu dociera do komórek okładzinowych i pomp protonowych
w żołądku.
W Polsce jak już wspomniano powyżej, dostępne są trzy dożylne inhibitory pompy
protonowej: omeprazol, esomeprazol i pantoprazol – pod różnymi nazwami handlowymi.
Pantoprazol i omeprazol są mieszaninami racemicznymi izomerów S i R, a więc innych izomerów niż
wymagane siwz. W badaniach wykazano że siła działania omeprazolu i pantoprazolu jest podobna dawka 20 mg omeprazolu odpowiada 20 miligramom pantoprazolu. Esomeprazol wyróżnia się wśród
IPP większą szybkością i większą siłą działania. Wynikająca z teoretycznych przewidywań wyższa
skuteczność kliniczna została potwierdzona w kilku następujących badaniach:
1.
Gillian M. Keating i Dawid P. Figgitt Drugs 2004; 64 (8):875-882,
2.
Labenz J i wsp.Aliment Pharmacol Ther 2005; 22: 803–811,
3.
Vcev A i wsp. Coll Antropol. 2006;30(3):519-22,
4.
Hartmann D i wsp. Eur J Gastroenterol Hepatol 19:133–137,
5.
Wilder-Smith i wsp. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 1099–1104.
W związku ze skierowanym przez Wykonawcę w dniu 25.01.2010 r. pytaniem do siwz
Specjalistyczny Szpital Miejski im. M. Kopernika w Toruniu informuje o jego treści i udzielonej na
nie odpowiedzi:
Pytanie:
Czy Zamawiający w pakiecie 1, poz. 8 (Bupivacaini hydrochloridum 5mg/ml) oczekuje, aby
Bupivacaina pakowana była w jałowe blistry?
Odpowiedź na pytanie:
Zamawiający nie wymaga, aby Bupivacaina pakowana była w jałowe blistry.
Dnia 26.01.2010 r. odpowiedzi zamieszczono na stronie Zamawiającego www.med.torun.pl