karta uczestnika

KARTA UCZESTNIKA
OBOZU ŻEGLARSKIEGO
termin ……………………………
Klub Żeglarski Rewska Szkuta
Rewa, ul. Morska 56, 81-198 Kosakowo
NIP 5871680584
KRS 0000356002
www.rewskaszkuta.pl
DANE UCZESTNIKA
(wypełnia rodzic/opiekun prawny)
Nazwisko i imię
Data urodzenia
Adres zamieszkania
Adres rodziców w trakcie
obozu
Telefon rodzica/opiekuna
ZGODA RODZICÓW
(wypełnia rodzic/opiekun prawny)
Niniejszym wyrażam zgodę na udział mojego syna/córki…………………………....
w obozie żeglarskim organizowanym przez Klub Żeglarski Rewska Szkuta w Rewie
w terminie ……………………….,
a w szczególności na uprawianie przez niego/nią żeglarstwa.
……………………………………………………..
(Data czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
INFORMACJA O ZDROWIU UCZESTNIKA
(wypełnia rodzic/opiekun prawny)
Informacja rodziców. Np.:, na co jest uczulona/y, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje
stale leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary, inne ważne
informacje.
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Stwierdzam, iż podałem/am wszystkie znane mi informacje, które mogą pomóc w
zapewnieniu mojemu synowi/córce najlepszej opieki.
…………………………………………….
(Data i czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego)
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Po zbadaniu……………………………………………………………………………..
i zapoznaniu się z informacjami opiekunów o jego/jej stanie zdrowia, stwierdzam brak
przeciwwskazań do uprawiania żeglarstwa i uczestnictwa w obozie żeglarskim
………………………………………………………………………
(data, podpis i pieczęć lekarza)