FOFtMuLAFtZ OFEttTY

Zafa.cznik nr 1 do SIWZ - wz6r
(MiejscowoS£ i data)
. (piecze¬ Wykonawcy)
Zaktad Wodoc_iagowo-Kanalizacyjny Sp- z a-o-
unie5cier uI. Swierczewskiego 44
76-032 MI'elno
FOFtMuLAFtZ OFEttTY
Odpowiadajac na ogtoszenie o przetargu nieograniczonym na wykonanie zam6wienia
publicznego pn.:
Pelnienie funkcj-I InZyniera Kontraktu dla zadania pn.:
//Racjonalizacja ekonomiczno-Srodowiskowa systemu oczyszczania Sciek6w
w gminie Mielno - etap I - przebudowa i rozbudowa oczyszczalni Sciek6w
w UnieSciu,,
przew'IdZianegO dO WSP6lfinansowania przez Unie Europejska ze Srodk6w Funduszu
sp6jnoSci w ramach Programu Operacyjnego Infrastruktura i Srodowisko
2014-2020,
oferujemy wykonanie zam6wienia
1, za Gene ryczaltowa wraz I..I a/a podatkiem VAT w wysoko5ci -.-I.-........I-....-,Z//
(slownie
wtym:
a.
wartoS¬ netto
b-
2.
o/o
zt
podatek VAT................,............. zt.,
PowyZsza cena obejmuje wykonanie kompletnego zam6wienia zgodnie z przepisami
prawa, posiadana wI'edZa i naleZyta starannoScia.
3. Zam6wienie wykonamy w terminie wymaganym przez Zamawiajacego.
4, O5wLadczamy, Ze zapoznalismy si-e I warunk-ami post¬powania, w tym ze specyfik-acJa
istotnych warunk6w zam6wienia i nie wnosimy do niej zastrze2eh oraz zdobyliSmy
konieczne informacje, potrzebne do wtaSciwego wykonania zam6wienia.
5.
OSwiadczamy, Ze uwaZamy sic za zwiazanych niniejsza oferta na czas wskazany
w specyfikacji istotnych warunk6w zam6wienia, tj. 60 dni, liczap od uptywu terminu
sktadania ofert.
6,
OSwiadczamy/ Ze zawarty w specyfikacji istotnych warunk6w zam6wienia wz6r
umowy zostat przez nas zaakceptowany i zobowiazujemy sic/ w przypadku wybrania
naszej oferty/ do zawarcia umowy na wymienionych w nim warunkach, w miejscu
i terminie wyznaczonym przez Zamawiajacego.
7.
O5wiadczamy, Ze spetniamy warunki udziatu w
wykluczeniu z postepowania a zam6wienie publiczne-
8,
Nie
postepowaniu
uczestniczymy jako Wykonawca w jakiejkolwiek innej
I
nie
podlegamy
ofercie ztoZonej
w celu
udzielenia niniejszego zam6wienia.
i
/-I
---:
19
9- AkceTitujemytermin PfatnO6cifalctur- do 30drioddria ich zto=emia[
10. Wadium w wysokoSci 20 000,00 zl (stownie dwadzieScia tysiecy ztotych)zostalo
|^miesione w formie I""||""""""""""I
ll. W przypadku wniesienia wadium w postaci pienieZnej/ kwote naleZy zwr6ci¬ na nr konta:
12. Wykaz ustug/ kt6rych wykonanie zam'lerzamy powierzy¬ podwykonawcom:
13. Nasze dane (zarejestrowana nazwa i adres Wykonawcy z tel., fax-em, e-mail, NIP,
Regon)
Integralna. czeStia oferty sa nastepujace zataczniki:
:.:
miejscowoS¬ i data
as
pieczatka
I
POdPiS
Wykonawcy
20
Zafa:cznik nr la do SIWZ - wz6r
piecze¬ Wykonawcy
TABELA ELEMENT6w CENOWYCH
Pelnienie funkcji InZyniera Kontraktu dla zadania pn.:
//Racjonalizacja ekonomiczno-Srodow'lskowa systemu oczyszczania Sciek6w
w gminie Mielno - etap I - przebudowa i rozbudowa oczyszczalni Sciek6w
w UnieSciu,,
Lp.
Wyszczeg6lnienie
1l
Faza 1*
Faza 2 **
Faza3 **
2-
3-
WartoS¬ netto
Cena brutto
Podatek VAT
RAZEM
* Faza 1 - 100/o wynagrodzenia
** Faza 2 - 80% wynagrodzenia
** Faza 3 - 100/o wynagrodzenia
miejscowoS¬ i data
pieczatka i podpis Wykonawcy
-
E
.
21
Zafa:cznik nr 2 do SIWZ - wz6r
pieczeC Wykonawcy
oSwIADCZENIE
a braku podstaw do wykluczenia
Pelnienie funkcji InZyniera Kontraktu dla zadania pn.:
//Racjonalizacja ekonomiczno-5rodowiskowa systemu oczyszczania Sciek6w
w gminie Mielno - etap I - przebudowa i rozbudowa oczyszczalni 5ciek6w
w UnieSciu"
OSwiadczamy, Ze brakjest podstaw do wykluczenia nas z postepowania na podstawie art. 24
ust. 1 ustawy Pzp/ na podstawie kt6rego z postepowania o udzielenie zam6wienI'a WykluCZa
sic:
1. wykonawc6w, w stosunku do kt6rych otwarto likwidacje lub kt6rych upadtoS¬ ogtoszono,
z wyjatkiem wykonawc6w, kt6rzy po ogtoszeniu upadtoSci zawarli uktad zatwierdzony
prawomocnym postanowieniem sadu, jeZeli uktad nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli
przez likwidacje majatku upadtego;
2. wykonawc6w, kt6rzy za[egaja z -uiszczeniem podatk6w, -optat tub sktadck na -ubezpieczenia
spoteczne lub zdrowotne, z wyjatkiem przypadk6w gdy uzyskali oni przewidziane prawem
zwolnienie, odroczenie, roztoZenie na raty zalegtych ptatnoSci lub wstrzymanie w catoSci
wykonania decyzji wtaSciwego organu;
3. osoby fizyczne, kt6re prawomocnie skazano za przestepstwo popetnione w zwiazku
z postepowaniem o udzielenie zam6wienia, przestepstwo przeciwko prawom os6b
wykonujacych prace zarobkowa/ przestepstwo przeciwko Srodowisku, przestepstwo
przekupstwa, przestepstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestepstwo
popetnione w celu osiagniecia korzy¬ci majatkowych, a takZe za -pTZeStePStWO SkaTbOWe
lub przestepstwo udziatu w zorganizowanej grupie albo zwiazku majacych na celu
popetnienie przestepstwa lub przestepstwa skarbowego;
4. sp6tki jawne, kt6rych wsp6Inika prawomocnie skazano za przestepstwo popetnione
w zwiazku z postepowaniem o udzielenie zam6w'Ienia, PrZeStePStWO PrZeCiWkO PraWOm
os6b wykonujqcych prace zarobkowa/ przestepstwo przeciwko Srodowisku, przestepstwo
przekupstwa, przestepstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestepstwo
popetnione w celu osiagniecia korzySci majatkowych, a takZe za przestepstwo skarbowe
lub przestepstwo udziatu w zorganizowanej grupie albo zwiqzku majacych na celu
popetnienie przestepstwa lub przestepstwa skarbowego;
5. sp6tki partnerskie, kt6rych partnera lub cztonka zarzedu prawomocnie skazano za
przestepstwo
popetnione w zwiazku z postepowaniem
o
udzielenie zam6wienia,
przestepstwo przeciwko prawom os6b wykonujacych prace zarobkowa/ przestepstwo
przeciwko Srodowisku, przestepstwo przekupstwa, przestepstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu lub inne przestepstwo popetnione w celu osiagniecia korzySci
majatkowych,
a takZe za
przestepstwo skarbowe
lub
przestepstwo
udziatu
w zorganizowanej grupie albo zwiazku majapych na celu popetnienie przestepstwa lub
przestepstwa skarbowego;
6. sp6tki komandytowe oraz sp6tki komandytowo-akcyjne, kt6rych komplementariusza
prawomocnie skazano za przestepstwo popetnione w zwiazku z postepowaniem
o udzielenie zam6wienia, przestepstwo przeciwko prawom os6b wykonujacych prace
zarobkowaJ PrZeStePStWO PrZeCiWkO Srodowisku, przestepstwo przekupstwa, przestepstwo
przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestepstwo popetnione w celu osiagniecia
korzySci majatkowych, a takZe za przestepstwo skarbowe lub przestepstwo udziatu
22
w zorganizowanej grupie albo zwiazku majapych na celu popetnienie przestepstwa lub
przestepstwa skarbowego;
7, osoby prawne, kt6rych urzedujacego cztonka organu zarzqdzajacego prawomocnie
skazano- za- przest-epstwo- popetnione w zwiazku z postepowaniem- a- udzielenie zam6wienia,
przestepstwo przeciwko prawom os6b wykonujacych prace zarobkowa/ przestepstwo
przeciwko Srodowisku, przestepstwo przekupstwa, przestepstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu lub inne przestepstwo popetnione w celu osiagniecia
korzySci
majatkowych,
a
takZe
za
przestepstwo
skarbowe
lub przestepstwo udziatu
w zorganizowanej grupie albo zwiazku majapych na celu popetnienie przestepstwa lub
przestepstwa skarbowego;
8. podmioty zbiorowe, wobec kt6rych sad orzekt zakaz ubiegania sic o zam6wienia na
podstawie przepis6w o odpowiedzialnoSci podmiot6w zbiorowych za czyny zabronione pod
groZba kary.
9. wykonawc6w
bedacych
osobami
fizycznymi,
kt6re
prawomocnie
skazano
za
przestepstwo, o kt6rym mowa w art. 9 Iub art- 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r.
o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywajacym wbrew
przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U.z 2012r. poz. 769) - przez okres
1 roku od dnia uprawomocnienia sic wyroku;
10. wykonawc6w bedacych sp6tka jawna, sp6tka partnerska, sp6tka komandytowa, sp6tka
komandyt'owo-akcyjha lub osoba prawna/ kt6rych odpowiedhio wsp6lhika, partnera,
cztonka zarzadu, komplementariusza lub urzedujapego cztonka organu zarzadzajacego
prawomocnie skazano za przestepstwo, o kt6rym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia
15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom
przebywajacym wbrew przepisom na terytorI.um Rzeczypospolitej Polskiej( Dz.U. z 2012r.
poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia sic wyroku'
Ponadto Zamawiajacy wyklucza z postepowania o udzielenie zam6wienia wykonawce/
kt6ry
w okresie 3- Iat przed wszczeciem postepowania, w spos6b zawiniony powaZnie
naruszyt obowiazki zawodowe, w szczeg6lnoSci, gdy wykonawca w wyniku zamierzonego
dziatania lub raZapego niedbalstwa nie wykonat lub nienaleZycie wykonat zam6wienia,
co zamawiajapy jest w stanie wykaza¬ za pomoca dowolnych Srodk6w dowodowych.
(W przypadku, gdy oferte sidada osoba fizyczna niniejsze oSwiadczenie obejmuje
o§wiadczenie, Ze nie zachodza okolicznoSci stanowiace podstawe do wykluczenia z
postepowania o udzielenie zam6wienia publicznego na podstawie art. 24.ust.1 pkt.2 ustawy
Pzp).
PrawdziwoS¬ powyZszych
danych
potwierdzam
wtasnorecznym podpisem/
potwierdzamy
wtasnorecznymi podpisami* Swiadom/ Swiadomi* odpowiedzialnoSci karnej z artI 233, 271,
297 Kodeksu Karnego.
(*) niepotrzebne skreSli¬ )
miejscowo5¬ i data
(podpisy
I
PieCZeCie
OS6b
uprawnionych
reprezentowania wykonawcy w obrocie prawnym)
rSis 23
do
Zafa:cznik nr 3 do SIWZ - wz6r
piecze¬ Wykonawcy
oSwIADCZENIE
a spefnI'aniu Warunk6w udzialu w postepowaniu
Pelnienie funkcji InZyniera Kontraktu dla zadania pn.:
//RacjonaLizacja -eJconomiczno-¬rodowisJ{owa eystemu ocz-ysz-c=aFLfa ¬CieJ{6w
w gminie Mielno - etap I - przebudowa i rozbudowa oczyszczalni Sciek6w
w UnieSciu,,
oSwiadczamy/ Ze
zgodnie z ds, 22 ust.1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zam6wieh publicznych,
spelniamy warunki udzialu w postepowaniu/ dotyczace:
posjadania
uprawniefi
do
wykonywania okreSlonej
dziatalnoSci
tub
czynnoSci/ jeZeli
ustawy naktadaja obowiazek 'lch posiadania,
posiadania wiedzy i doSwiadczenia,
dysponowania odpowiednim potencjatem technicznym oraz osobami zdolnymi do
wykonania zam6wienia,
- sytuacj'l ekonomicznej i finansowej.
PrawdziwoS¬ powyZszych
danych
potwierdzam
wtasnorecznym podpisem/
potwierdzamy
wtasnorecznymi podpisami* Swiadom/ Swiadomi* odpowiedzialnoSci karnej z ds. 233, 271,
297 Kodeksu Karnego.
*niepotrzebne skreSli¬
miejscowoS¬ i data
(podpisy i pieczecie os6b uprawnionych do
reprezentowania wykonawcy w obrocie prawnym)
--
j4/;:/
24
Zalapznik nr 4 do SIWZ - wz6r
piecze¬ Wykonawcy
wyKAZ GL6wNYCH USLUG
WYl(ONANYCH W Ol(RESIE OSTATNICH 3 LAT
przed uptywem terminu sktadania ofert, a jeZeli okres prowadzenia dziatalnoSci jest kr6tszy
- w tym okresie, wraz z podaniem ic-h rodzaju -'l wartoSci, daty i miejsca wykonania
Pelnienie funkcji InZyniera Kontraktu dla zadania pn.:
«Racjonalizacja ekonomiczno-Srodowiskowa systemu oczyszczania 5ciek6w
w gminie Mielno - etap I - przebudowa i rozbudowa oczyszczalni Sciek6w
w UnieSciu,,
-Nr str-Dokumentupotwierdzaja-ct3gr)Idowodu**)
Lp.*
Nazwa ustugi, miejsce wykonania,zakresrzeczowy
I
2
WartoS¬ rob6t budowlanychobjetychustugazpod.VAT[tys.ztI
Data wykonaniamm.rrrr
4
3
Zamawiajacy
5
6
*) iloS¬ pozycji dostosowa¬ do stanu faktycznego
**) nalezy zataczy¬ dowody dotyczace gt6wnych ustug/ okreSlajacych, czy ustugi te zostaty wykonane
w spos6b naleZyty oraz wskazujacych, czy zostaty wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i
prawidtowo ukohczone
Wymagane jest, aby dowody te potwierdzaty co najmniej ustugi wykazane na potwierdzenie spetnienia
warunk6w-
miejscowoS¬ i data
(podpisy i pieczecie os6b uprawnionych do
reprezentowania wykonawcy w obrocie prawnym)
i---
:.--/
/-
25
oreEiFf:§:iHB
£
®\-¬¬==+uDfOONa
fii
|-'-fiTgfi_.;-¬;=3a=i :-
":i
:a:E!i i
`:E:i
EfEi i
Eii
`g`
O'EOu-OJI' NLnL±i=
:±¥fiFi
aJ£Ln'=NOIaJ 'E
fOIaJ|-I>
rO=EI
"NC=rI.I.I
IuL
®|
ro=
a +
IaCL
aICL
I"3[u:
L=i¬
Lt®=±
Ec
LC=OfB
S_ u>
NtnE=>
EiLOJIJOi5
J=
_%E
u) JJaJ|
N a
i±
I=aIa)
.Iu"=Ei>±fPa)croi;
I|"5E=
J±E
:u>® I
i,a
_FE
i_g-I
aJ
fO
`|a)Nu
I>
O|±-'5:
-aI
IuDIO
J=u
rOJIJU)ro
aJ
I-
'u-aJC1u)
a) u
1rogTEI.+un
I
L±
SZ
%F.-:-
-_NaI
Cna
"?i
[-¬:i
ICLI
I .IJ
IN
Im
I+
ILn
Ia
Ir\
:¬!F
Zalapznik nr 6 do SIWZ - wz6r
piecze¬ Wykonawcy
oSwIADCZENIE
Pe7nien_Ie funkCJ| In±yniera Kontrak-tu dla zadahia pn.:
//Racjonalizacja ekonomiczno-Srodowiskowa systemu oczyszczania Sciek6w
w gminie Mielno - etap I - przebudowa i rozbudowa oczyszczalni Sciek6w
w UnieSciu"
OSwiadczamy/ Ze osoby/ kt6re beda uczestniczyC w wykonywaniu zam6wienia, wykazane
w zataczn'l-ku Nr 5 do SIVIrZ (Wykaz os6b) posiadaja wymagane do¬wiadczenie zawodowe-
miejscowoS¬ i data
(podpisy i pieczecie os6b uprawnionych do
reprezentowania wykonawcy w obrocie prawnym)
27
Zafapznik nr 7 do SIWZ - wz6r
piecze¬ Wykonawcy
LISTA PODMIOT6w NALEZACYCH DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITA|OWEJ /
INFORMACJA O BRAKU PRZYNALEZNOScI DO GRUPY KAPITALOWEJ*
dziatajac w imieniu
Ja (my) niZej podpisany (ni)
i na rzecz:
(petna nazwa wykonawcy)
(adres siedziby wykonawcy)
sktadajac oferte w przetargu nieograniczonym na:
Pelnienie funkcji InZyn'lera Kontraktu dla zadania pn.:
«Racjonalizacja ekonomiczno-Srodowiskowa systemu oczyszczania Sciek6w
w gminie Mielno - etap I - przebudowa i rozbudowa oczyszczalni Sciek6w
w unieSciu,,
1)
Przektadam(y)
poni2ej
lisle podmiot6w naleZacych do tej samej grupy kapitatowej
(w rozumieniu art. 24 ust. 2 pkt 5 ustawy Prawo zam6wieh publicznych), do kt6rej naleZy
wykonawca, kt6rego reprezentuje(jemy):
LpI
Adres
Nazwa
1.
2-
2) InformacjeOemy)/ Ze wykonawca,
kt6rego reprezentujeOemy)
nie naleZy do grupy
kapitatowej/ o kt6rej mowa w art. 24 ust- 2 pkt 5 ustawy Prawo zam6wieh publicznych.
*UwagaI. NaleZy wypelni6 pkt 1) albo 2)
miejscowoS¬ i data
(podpisy i pieczecie os6b uprawnionych do
reprezentowania wykonawcy w obrocie prawnym)
EEE
28