Do polisy - czarnecki24.pl

Do polisy:……………………………………
Zakład ubezpieczeń…………………………
Data…………………………………………
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana/y ……………………………………………………………………………
Imię i nazwisko
Zamieszkała/y………………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania
Oświadczam, że:
1. posiadałam/em ubezpieczenie OC w okresie
od………………………………………..do………………………………………………
2. ilość szkód z OC w ostatnim roku…………………………………………………….
Zakład ubezpieczeń……………………Numer polisy…………………………….………….
Procent udzielonych zniżek ……………………………za lat: ………………………………
1. posiadałam/em ubezpieczenie AC w okresie
od………………………………………..do……………………………………….……..
.
2. ilość szkód z AC w ostatnim roku………………………………………….…………
3. ilość szkód z AC – kradzież w ostatnich 3 latach………………………….……….…
Zakład ubezpieczeń……………………Numer polisy…………………………………….….
Procent udzielonych zniżek …………………….….za lat: ……………………………….….
Przekazuję zniżki z tytułu OC/AC mojemu mężowi / żonie , Panu/i:
…………………………………………….. zamieszkałemu w: ……………………………
………………………………………………………. PESEL: ……………………………..
i świadom/a jestem faktu iż, w przypadku spowodowania szkody przez małżonka,
utracę zniżki zgodnie z obowiązującą tabelą bonus / malus Towarzystwa
Ubezpieczeniowego : ………………….....................……… .
Oświadczamy, iż będąc w związku małżeńskim od roku: ….............….…
nie posiadamy rozdzielności majątkowej.
…………………………………
czytelny podpis Klienta
www.ubezpieczenia-czarnecki.pl