ZGŁOSZENIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NA ROK SZKOLNY

ZGŁOSZENIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ
NA ROK SZKOLNY 2014/2015
Zgłoszenie należy wypełnić komputerowo lub drukowanymi literami. Po wypełnieniu zgłoszenia należy go podpisać i zanieść do
obwodowej szkoły podstawowej.
DANE OSOBOWE KANDYDATA
PESEL*
w przypadku braku nr PESEL – seria i numer paszportu lub
innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
Imię*
Drugie Imię
Nazwisko*
Data urodzenia*
Miejsce urodzenia
Adres zamieszkania kandydata
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Opiekun
Rodzic
Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
Imiona*
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Nieznany
Rodzic mieszka
za granicą
Nazwisko*
Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ
Telefon kontaktowy*
Adres e-mail**
DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Opiekun
Rodzic
Opiekun prawny
(niepotrzebne skreślić)
Imiona*
Nie udzielił
informacji
Nie żyje
Nazwisko*
Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego
Województwo*
Powiat*
Gmina*
Miejscowość*
Ulica*
Nr domu*/Nr
mieszkania
Kod pocztowy*
DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO
Telefon kontaktowy*
Strona 1
Adres e-mail**
* oznaczone pola wymagane; ** adres email jest wykorzystywany do przesłania nowego hasła w przypadku zgubienia
oraz poinformowania o wynikach kwalifikacji.
LISTA PREFERENCJI
Wskaż szkoły w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych (dot. wniosku) Jeśli kandydat ubiega się tylko do szkoły obwodowej proszę wpisać nazwę
szkoły obwodowej.
Nazwa
szkoły
obwodowej
Oświadczenie
1.
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku/zgłoszeniu oraz załącznikach do
wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku/zgłoszeniu i załącznikach do
wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem/zgłoszeniem oraz zgodnie z
przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U.z2002,Nr101, poz.926 z późn.zm.).
Pouczenie
1.
Dane osobowe zawarte we wniosku/zgłoszeniu i załącznikach do wniosku/zgłoszenia będą wykorzystywane
wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym/ przyjęciem dziecka, prowadzonym na
podstawie ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.).
2.
Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są dyrektorzy szkół
podstawowych, wskazanych na liście preferencji wniosku. Administratorem danych osobowych zawartych w
zgłoszeniu jest dyrektor obwodowej szkoły podstawowej.
Zgodnie z art. 20t ust. 6 ustawy z dnia 6 grudnia 2013 r. o zmianie ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych
ustaw, proszę wpisać ręcznie po wydrukowaniu wniosku/zgłoszenia oświadczenie następującej treści: Jestem świadomy (a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.)
........................................................................................................................................................................................................
.......................................
Miejscowość, data
....................................................
Czytelny podpis matki/opiekunki prawnej
...................................................
Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego
Zgodnie z art. 233. § 1. Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Strona 2