KARTA ZAPISU UCZNIA DO KLASY I

KARTA ZAPISU UCZNIA DO KLASY I
PUBLICZNEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. A. Mickiewicza w MOKREM
NA ROK SZKOLNY 2016/2017
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA
DANE OSOBOWE DZIECKA
NAZWISKO:
PESEL
IMIĘ:
DRUGIE IMIĘ:
DATA URODZENIA:
MIEJSCE URODZENIA:
ULICA:
KOD POCZTOWY:
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA
NR DOMU:
NR MIESZKANIA:
MIEJSCOWOŚĆ:
ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA
(wypełnić w przypadku, kiedy różni się od adresu zamieszkania)
ULICA:
KOD POCZTOWY:
NR DOMU:
MIEJSCOWOŚĆ:
NR MIESZKANIA:
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH MATKI/PRAWNEJ OPIEKUNKI
DANE OSOBOWE MATKI/PRAWNEJ OPIEKUNKI (niewłaściwe skreślić)
NAZWISKO:
IMIĘ:
DRUGIE IMIĘ:
ADRES ZAMIESZKANIA MATKI/PRAWNEJ OPIEKUNKI (niewłaściwe skreślić)
ULICA:
NR DOMU:
NR MIESZKANIA:
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ:
NUMER TELEFONU DO KONTAKTU, e-mail:
MIEJSCE PRACY+ TELEFON DO PRACY
ADRES ZAMELDOWANIA MATKI/PRAWNEJ OPIEKUNKI (niewłaściwe skreślić)
ULICA:
NR DOMU:
NR MIESZKANIA:
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ:
KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA
DANE OSOBOWE OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA (niewłaściwe skreślić)
NAZWISKO:
IMIĘ:
DRUGIE IMIĘ:
ADRES ZAMIESZKANIA OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA (niewłaściwe skreślić)
ULICA:
NR DOMU:
NR MIESZKANIA:
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ:
NUMER TELEFONU DO KONTAKTU, e-mail:
MIEJSCE PRACY+ TELEFON DO PRACY
ADRES ZAMELDOWANIA OJCA/PRAWNEGO OPIEKUNA (niewłaściwe skreślić)
ULICA:
NR DOMU:
NR MIESZKANIA:
KOD POCZTOWY:
MIEJSCOWOŚĆ:
I.
Dane uzupełniające
1. Udział dziecka w wychowaniu przedszkolnym
1.Czy dziecko korzystało z opieki
TAK
NIE
przedszkolnej?
(proszę podkreślić właściwą odpowiedź)
2.Jeżeli tak proszę o wpisanie
nazwy przedszkola
2. Udział dziecka w lekcjach RELIGII / ETYKI organizowanych na terenie szkoły (proszę podkreślić
właściwe)
3. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystywanie w zakresie działalności
dydaktyczno –wychowawczo -opiekuńczej:
danych osobowych mojego dziecka oraz moich jako rodzica (opiekuna prawnego),
wizerunku mojego dziecka w gazetkach i tablicach szkolnych oraz na stronie internetowej
szkoły
zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz.U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926 ze
zm.), Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 19 lutego 2002 r. w sprawie sposobu
prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności
wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz.U. z 2002 r. Nr 23 poz. 225 ze zm.) oraz
Rozporządzeniem Ministra Edukacji Narodowej i Sportu z dnia 20 lutego 2004 r. w sprawie warunków i trybu
przyjmowania uczniów do szkół publicznych oraz przechodzenia z jednych typów szkół do innych (Dz.U. z 2004 r.
Nr 26 poz. 232 ze zm.).
4. Inne istotne informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w
szkole (np. przewlekła choroba, orzeczenie o niepełnosprawności)
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… ......................
6. Uwagi
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………… .......................
Niniejszym oświadczam, że:
1.Podane w karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym;
Dane osobowe podlegają ochronie zgodnie z obowiązującymi przepisami i z zachowaniem
należytej staranności.
.....................................................................................................................................
(data i czytelny podpis rodziców/ opiekunów prawnych)