Inicjatywa WZZ „Sierpień 80” na rzecz budowania

Człowiek
najlepsza inwestycja
Inicjatywa WZZ „Sierpień 80” na rzecz budowania partnerstw lokalnych
Projekt współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
________________________________________________________________________________
Zgłoszenie uczestnictwa w projekcie:
Inicjatywa WZZ „Sierpień 80” na rzecz budowania partnerstw lokalnych
Ja, niżej podpisany(a)
…............................................................................................................................................................
(imię i nazwisko)
deklaruję chęć uczestnictwa w projekcie realizowanym przez Komisję Zakładową WZZ „Sierpień 80” przy
KWK „Wujek-Śląsk” pt. Inicjatywa WZZ „Sierpień 80” na rzecz budowania partnerstw lokalnych, nr
projektu WND-POKL.08.01.03-24-015/09, realizowanym w ramach Programu Operacyjnego Kapitał
Ludzki, Priorytet VIII Regionalne Kadry Gospodarki, Działanie 8.1 Rozwój pracowników i przedsiębiorstw
w regionie, Poddziałanie 8.1.3 Wzmacnianie lokalnego partnerstwa na rzecz adaptacyjności.
Deklaruję udział w następujących formach wsparcia:
Forma wsparcia
Temat
Forma
Konferencja
Lokalne partnerstwa na rzecz adaptacyjności
stacjonarne
Idea uczenia się przez całe życie promowanie
aktywnych
postaw,
poprawiających szanse na rynku pracy
stacjonarne
Praca – życie - równowaga. Możliwości
organizacyjne, prawne i psychologiczne
ułatwiające godzenie życia zawodowego i
prywatnego.
stacjonarne
Cykl
seminariów I
G
R
U
P
A
I
Pracownik-pracodawca – relacje nowej
generacji. Skuteczne narzędzia komunikacji i
mentoring zawodowy jako droga do rozwoju
zawodowego i poprawy życia prywatnego.
Cykl
seminariów I
G
R
U
P
A
I
I
2-dniowe, wyjazdowe
Idea uczenia się przez całe życie promowanie
aktywnych
postaw,
poprawiających szanse na rynku pracy
stacjonarne
Praca-życie-równowaga.
Możliwości
organizacyjne, prawne i psychologiczne
ułatwiające godzenie życia zawodowego i
prywatnego.
stacjonarne
Pracownik-pracodawca – relacje nowej
generacji. Skuteczne narzędzia komunikacji i
mentoring zawodowy jako droga do rozwoju
zawodowego i poprawy życia prywatnego.
….................................................................
Data i Miejscowość
Zaznacz: X
2-dniowe, wyjazdowe
…....................................................
Czytelny podpis uczestnika projektu
Człowiek
najlepsza inwestycja
Inicjatywa WZZ „Sierpień 80” na rzecz budowania partnerstw lokalnych
Projekt współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Formularz rekrutacyjny
Dane uczestnika projektu, który otrzymuje wsparcie w ramach EFS
Lp.
Dane osobowe 1
Nazwa
Imię (imiona)
2
Nazwisko
3
Płeć (K/M)
4
Wiek, w chwili przystąpienia do
projektu
5
PESEL
6
Wykształcenie
7
Opieka nad dziećmi do lat 7 lub nad
osobą zależną (odpowiednie podkreślić)
TAK
NIE
8
Orzeczona niepełnosprawność
(odpowiednie podkreślić)
TAK
NIE
9
Status osoby na rynku pracy, w chwili
przystąpienia do projektu
(postawić X w odpowiednim polu)
Pracownik
Pracodawca
Osoba bezrobotna
Inne
10
W przypadku osoby pracującej podać
wielkość przedsiębiorstwa, w którym
jest zatrudniona
(postawić X w odpowiednim polu)
Mikroprzedsiębiorstwo
(poniżej 10 pracowników)
Małe
(10-49 pracowników)
Średnie
(50-249 pracowników)
Duże
(powyżej 250 pracowników)
Inne, w tym:
Administracja samorządowa
Organizacja pracodawców
Instytucje rynku pracy
Organizacja pozarządowa
Inne (Jakie?)
11
Nazwa przedsiębiorstwa/instytucji w
której zatrudniony jest pracownik, ew.
nazwa przedsiębiorstwa w przypadku
pracodawcy
12
Członkostwo w związkach zawodowych
(podać nazwę)
Dane
kontaktowe
Informacje
projektowe
13
Członkostwo w innych organizacjach
pozarządowych (podać nazwę)
14
Miejscowość
15
Ulica
16
Numer domu
17
Numer lokalu
18
Obszar (odpowiednie podkreślić)
19
Kod pocztowy
20
Województwo
21
Powiat
22
Telefon stacjonarny
23
Telefon komórkowy
24
Adres poczty e-mail
25
Jestem zainteresowany następującym
rodzajem wsparcia
(postawić X w odpowiednim polu)
Miejski
Wiejski
śląskie
Konferencja
Seminaria
Warsztaty
26
Data rozpoczęcia udziału w projekcie
27
Data zakończenia udziału w projekcie
28
Zakończenie udziału osoby we wsparciu
zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką
uczestnictwa
29
Powód wycofania się z proponowanej
formy wsparcia
…..................................................
Data i Miejscowość
…......................................................
Czytelny podpis uczestnika projektu
Człowiek
najlepsza inwestycja
Inicjatywa WZZ „Sierpień 80” na rzecz budowania partnerstw lokalnych
Projekt współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
OŚWIADCZENIA
1. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych danych zgodnie z §233 Kodeksu Karnego,
oświadczam, że dane podane w formularzu rekrutacyjnym są zgodne z prawdą.
2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział w szkoleniu w ramach projektu i zobowiązuję się do:
1. przestrzegania Regulaminu uczestnictwa w projekcie i obecności na co najmniej 80% wszystkich zajęć
dydaktycznych,
2. podpisywania listy obecności,
3. wypełniania testów, ankiet i udzielania informacji, w jaki sposób szkolenie przyczyniło się do podniesienia
moich umiejętności i kwalifikacji (zarówno w trakcie trwania szkolenia jak i po jego zakończeniu).
3.Oświadczam także, iż zostałem/am poinformowany/a, że projekt jest współfinansowany z budżetu państwa oraz ze
środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego, Program Operacyjny Kapitał Ludzki,
Priorytet VIII, Działanie 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie, poddziałanie 8.1.3. Wzmacnianie
lokalnego partnerstwa na rzecz adaptacyjności.
4.W związku z ubieganiem się o uczestnictwo w Projekcie „Inicjatywa WZZ Sierpień 80 na rzecz budowania
partnerstw lokalnych” wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Minister Rozwoju Regionalnego pełniący
funkcję Instytucji Zarządzającej dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, adres: Ministerstwo Rozwoju
Regionalnego ul. Wspólna 2/4 00-926 Warszawa;
2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu przeprowadzenia rekrutacji udzielenia
wsparcia, realizacji projektu „Inicjatywa WZZ Sierpień 80 na rzecz budowania partnerstw lokalnych”
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom wyłącznie w celu udzielenia
wsparcia, realizacji projektu „Inicjatywa WZZ Sierpień 80 na rzecz budowania partnerstw lokalnych”,
ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.
5.Oświadczam, iż, wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi dla
celów działań informacyjno - promocyjnych związanych z realizacją projektu „Inicjatywa WZZ Sierpień 80 na rzecz
budowania partnerstw lokalnych”
Niniejsza zgoda:
- nie jest ograniczona ani czasowo, ani terytorialnie, obejmuje wszelkie formy publikacji, w szczególności plakaty
reklamowe, ulotki, drukowane materiały promocyjne, spoty telewizyjne, reklamę w gazetach i czasopismach oraz
internecie itp.,
- wizerunek/głos/wypowiedź mój może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu,
kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub
ogólnie uznanych za nieetyczne,
- dotyczy wszelkich zdjęć, nagrań itp. z moim udziałem
Zrzekam się niniejszym wszelkich roszczeń, w tym również o wynagrodzenie (istniejących i przyszłych), z tytułu
wykorzystywania mojego wizerunku/głosu/wypowiedzi na potrzeby jak w oświadczeniu.
6.Oświadczam, iż spełniam warunki określone dla grupy docelowej w tym: przynależę do jednej z grup, które są
objęte projektem, o których mowa w „zasadach rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie”, jestem osobą
zamieszkałą lub pracującą na terenie woj. śląskiego.
Wypełniony formularz należy złożyć w Biurze Projektu;
…..................................................
Data i Miejscowość
…......................................................
Czytelny podpis uczestnika projektu
Wyniki rekrutacji (UWAGA!!! Pole wypełnia komisja rekrutacyjna)
Kandydat/ - ka zakwalifikowany - /a
pozytywnie
Uzasadnienie:
negatywnie
Uzasadnienie:
Data:
Podpis komisja rekrutacyjna