12_podsumowanie grudzien-styczen.p65

DONIESIENIA NAUKOWE — KOMENTARZE
Podsumowanie miesiąca — grudzień 2002
„Podsumowania miesiąca” oraz „Doniesienia naukowe” ukazują się na stronie www.servier.pl/lekarze
Nazwa użytkownika: servier, hasło: vademecum
Komentarz
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
W grudniu na szczególną uwagę zasługują następujące opublikowane doniesienia:
1. Perera A.D., Kapitza Ch., Nosek L., Fishman R.S.,
Shapiro D.A., Heise T., Heinemann L. Absorption
and metabolic effect of inhaled insulin. Diabetes
Care 2002; 25: 2276–2281.
2. Lojo J. i wsp. Preventive — care practices among
persons with diabetes — United States, 1995 and
2001. JAMA 2002; 288: 2814–2815.
3. Coffey J.T., Brandle M., Zhou H., Marriot D., Burke
R., Tabaei B.P., Engelgau M.M., Kaplan R.M., Herman W.H. Valuing health — related quality of life in
diabetes. Diabetes Care 2002; 25: 2238–2243.
4. Zanchetii A., Ruilope L.M. Antihypertensive treatment in patients with type 2 diabetes mellitus: what
guidance from recent controlled randomized trials?
J. Hypertension 2002; 20: 2099–2110.
5. The Diabetes Prevention Program (DPP) Research
Group: Diabetes Prevention Program (DPP) — Description lifestyle intervention. Diabetes Care 2002;
25: 2165–2171.
6. Coon P., Zulkowski K. Adherence to American Diabetes Association Standards of Care by Rural
Health Care Providers. Diabetes Care 2002; 25:
2224–2229.
7. Chuang L.M. i wsp. The status of diabetes control in
Asia — a cross-sectional survey of 24 317 patients
with diabetes mellitus in 1998. Diabet. Med. 2002;
19: 978–985.
8. Lakka H.M. i wsp. The metabolic syndrome and
total and cardiovascular disease mortality in middle
aged men. JAMA 2002; 288: 2709–2716.
Pozwolę sobie omówić najważniejsze problemy
w wybranych do podsumowania miesiąca pracach.
Perera A.D., Kapitza Ch., Nosek L., Fishman
R.S., Shapiro D.A., Heise T., Heinemann L.
Absorption and metabolic effect of inhaled
insulin. Diabetes Care 2002; 25: 2276–2281
W grudniowym numerze Diabetes Care ukazała się
praca omawiająca zasady absorpcji oraz efekty metaboliczne insuliny podawanej drogą wziewną przy użyciu
Aerodose Insulin Inhaler. Omawiany efekt porównano
z efektami działania insuliny podawanej drogą podskórną u chorych na cukrzycę typu 2.
Podawanie insuliny drogą wziewną może być alternatywnym rozwiązaniem do podawania insuliny drogą
podskórną. W poprzednio opublikowanych pracach
podczas podaży insuliny z zastosowaniem Aerodose Insulin Inhalera wykazano jej wysoką aktywność w płucach, z szybkim wzrostem stężenia insuliny w surowicy
krwi oraz doskonałym efektem metabolicznym, nie
stwierdzono jednocześnie ujemnego wpływu na czynność płuc.
Autorzy pracy podjęli się określenia różnic farmakokinetycznych i farmakodynamicznych po zastosowaniu
insuliny drogą wziewną oraz w porównaniu z efektami
obserwowanymi przy zastosowaniu insuliny drogą podskórną.
Badanie przeprowadzono w jednym ośrodku. Było to
badanie otwarte, randomizowane i kontrolowane. U każdego z badanych obserwację przeprowadzono 2-krotnie, po zastosowaniu insuliny drogą wziewną i drugi raz
— po zastosowaniu insuliny drogą podskórną.
Badanie przeprowadzono u 15 chorych na cukrzycę
typu 2. U wszystkich osób wykonano 4-krotnie euglikemiczną klamrę metaboliczną (2 razy stosując insulinę
do inhalacji i 2 razy drogą podskórną).
www.ddk.viamedica.pl
83
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 1
Wykazano, że biopotencja insuliny podawanej drogą
wziewną wynosi 13% biopotencji insuliny podawanej
drogą podskórną. Stwierdzono również wahania stężeń
insuliny we krwi w kolejnych godzinach po zastosowaniu insuliny drogą wziewną lub drogą podskórną, wynosiły one odpowiednio 16–23% i nie różniły się pomiędzy
sobą. Po zastosowaniu insuliny drogą wziewną maksymalne stężenie insuliny uzyskano po 76 min, zaś po
podaniu insuliny drogą podskórną — po 193 min. Maksymalny efekt metaboliczny po zastosowaniu insuliny
drogą wziewną wykazano po 170 min, zaś drogą podskórną — po 244 min. Nie obserwowano objawów
ubocznych.
Autorzy sugerują, że ponieważ czas do uzyskania
maksymalnego efektu metabolicznego po zastosowaniu insuliny drogą wziewną jest krótszy niż w przypadku
drogi podskórnej, warto podawać insulinę drogą
wziewną u chorych na cukrzycę typu 2.
W pierwszej kolejności pragnę podkreślić, że autorzy
zastosowali zarówno do podawania drogą wziewną, jak
i drogą podskórną insulinę Humulin R.
Dla mnie bardzo ważnymi informacjami płynącymi
z tej pracy są następujące stwierdzenia:
1. Różnica w stężeniach insuliny we krwi po zastosowaniu insuliny drogą wziewną wynosi 16–23% i jest
porównywalna ze stwierdzoną po podaniu insuliny
drogą podstawową. To bardzo ważne. Istnieje więc
powtarzalność we wchłanianiu insuliny po podaniu
jej drogą wziewną.
2. Wzrost stężenia insuliny do wartości maksymalnych
we krwi oraz efekt metaboliczny był szybszy po zastosowaniu insuliny drogą wziewną. To bardzo ciekawe, tym bardziej że nie obserwowano objawów
ubocznych. Być może będzie to podstawą do podjęcia dalszych badań pozwalających na ustalenie
wskazań do takiego leczenia u chorych na cukrzycę typu 2. Pragnę w tym miejscu podkreślić, że
maksymalne stężenie insuliny Humulin R we krwi
po podaniu wziewnym nastąpiło po 76 min, zaś po
podaniu drogą podskórną — po 193 min.
3. Według mnie wprowadzenie do ogólnego zastosowania insuliny podawanej drogą wziewną wymaga
wieloośrodkowych, randomizowanych, a przede
wszystkim dłużej trwających badań, w celu wykrycia ewentualnych działań niepożądanych.
Lojo J. i wsp. Preventive — care practices
among persons with diabetes — United
States, 1995 and 2001. JAMA 2002; 288:
2814–2815
Późne powikłania cukrzycy o charakterze mikro- czy
makroangiopatii przyczyniają się do znamiennego pogorszenia jakości życia, a także do skrócenia czasu prze-
84
życia. Obecny stan wiedzy medycznej pozwala na kompleksowe leczenie chorych na cukrzycę, umożliwiające
zapobieganie rozwojowi powikłań lub też opóźniające ich
wystąpienie. Zasady postępowania zostały przyjęte przez
towarzystwa medyczne i opublikowane w najważniejszych czasopismach zajmujących się tym zagadnieniem.
Zakres, rodzaj i charakter tych działań w Stanach
Zjednoczonych określają Narodowe Programy Zdrowia,
formułowane przez instytucje rządowe. Stworzyły one
również plan realizacji programów do 2010 roku.
Systematyczną kontrolę jakości opieki medycznej
u chorych na cukrzycę prowadzono w ramach ankietowych badań telefonicznych (BRFSS, Behavioral Risk
Factor Surveillance System). Program ten obejmował
swoim zakresem mieszkańców Stanów Zjednoczonych
> 18 roku życia. W ramach BRFSS osoby, które deklarowały, że chorują na cukrzycę, zapytano, kiedy ostatnio wykonano u nich badanie dna oka z rozszerzoną
źrenicą, jak często w ostatnim roku przeprowadzono
badanie stóp oraz jak częsta była samokontrola glikemii. Zadano również pytania dotyczące szczepień,
a mianowicie, czy w ostatnim roku przeprowadzono
szczepienia przeciw grypie oraz czy kiedykolwiek przeprowadzono szczepienia przeciwpneumokokowe.
Głównym zadaniem tych programów jest poprawa
opieki medycznej w przypadku chorych na cukrzycę.
Celem obecnie prowadzonych przez Lojo i wsp. badań
było udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy w ostatnich
latach (1995–2001) nastąpiła poprawa realizacji zaleceń
Naukowych Programów Zdrowotnych w Stanach Zjednoczonych. Przedstawiony raport oceniał jedynie postępowanie zapobiegające występowaniu późnych powikłań u chorych na cukrzycę w Stanach Zjednoczonych
w latach 1995–2001.
Po podsumowaniu przeprowadzonych badań wykazano, że:
1. Wzrost częstości wykonywania badań dna oka,
szczególnie u chorych w wieku 65–74 lat, u osób
pochodzenia latynoamerykańskiego oraz u osób
nieubezpieczonych.
2. Wzrost częstości samokontroli glikemii u osób obu
płci oraz u osób lepiej wykształconych.
3. Wzrost częstości rocznej oceny stóp w okresie
1995–2001 roku u osób w wieku 45–74 lat, u mężczyzn, u osób pochodzenia latynoamerykańskiego
oraz u nieubezpieczonych.
4. Znamienny wzrost częstości wykonywania szczepień obserwowano tylko u osób w wieku 65–74 lat,
u mężczyzn, u osób chorych i u osób lepiej wykształconych.
Można powiedzieć, że w latach 1995–2001 wzrosła
częstość przeprowadzania badań profilaktycznych
u chorych na cukrzycę. Wzrost ten był znamienny, niemniej jednak niższy niż oczekiwano. Należy zaznaczyć,
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — grudzień 2002
że przy takim tempie wzrostu pełna realizacja zaleceń
do 2010 roku będzie zadaniem trudnym do wykonania.
Dużo korzyści przyniosłoby przeprowadzenie podobnych badań również w naszym kraju. Częściową odpowiedź na postawione w ankiecie pytania dają wyniki badania DYNAMIC, należy jednak podkreślić, że tylko fragmentarycznie. Uważam, że dobrze przeprowadzona akcja z pomocą publicznych mediów mogłaby przynieść
w tym względzie wiele ciekawych wyników, pozwoliłoby
to również na lepsze kierowanie akcją edukacyjną.
Coffey J.T., Brandle M., Zhou H., Marriot D.,
Burke R., Tabaei B.P., Engelgau M.M.,
Kaplan R.M., Herman W.H. Valuing health
— related quality of life in diabetes.
Diabetes Care 2002; 25: 2238–2243
Już w wielu badaniach wykazano, że jakość życia
chorych na cukrzycę pogarsza się wraz z czasem trwania choroby. W przeprowadzonych badaniach wykazano również, że jakość życia szczególnie pogarsza się
w momencie pojawienia się późnych powikłań tej choroby. Coffey i wsp. w przedstawianej pracy dokonali analizy stanu zdrowia i jakości życia 774 chorych na cukrzycę typu 1 oraz 1257 chorych na cukrzycę typu 2 leczonych w poradniach szpitala Uniwersytetu w Michigan.
W badaniu posłużono się ankietą Quality of Well Being
Index (QWB-SA). Po przeprowadzeniu analizy ankiety
wykazano, że wskaźnik jakości życia zależy od stanu
zdrowia. Wartość wskaźnika mieściła się w zakresie 0–1,
gdzie 1 oznaczał doskonały stan zdrowia. U chorych na
cukrzycę typu 1 bez powikłań wskaźnik ten wynosił
0,672, zaś u chorych na cukrzycę typu 2 bez otyłości,
bez przewlekłych powikłań, leczonych samą dietą wynosił 0,689. Chorzy na cukrzycę typu 2, otyli, leczeni
środkami hipoglikemizującymi charakteryzują się mniejszym wskaźnikiem jakości życia. Wynosił on 0,56, zaś
u chorych leczonych insuliną 0,52.
Zarówno u chorych na cukrzycę typu 1 jak i typu 2
ani wiek, ani płeć, ani czas trwania choroby nie miały
istotnego wpływu na jakość życia zależną od stanu zdrowia. W obu grupach największe obniżenie wskaźników
jakości życia zależało od obecności późnych powikłań
cukrzycy. Najniższe z nich stwierdzono w przypadku
ślepoty obuocznej (0,347–0,361), udaru mózgu z trwałymi
następstwami neurologicznymi (0,38–0,42), niewydolności układu krążenia (0,401–0,453) i amputacji kończyny
(0,414–0,438). Negatywny wpływ na jakość życia wywierały również niewydolność nerek leczona dializami
(0,452–0,404) oraz neuropatia (0,513–0,508). Podobnie
wskaźniki dla populacji ogólnej, osób z chorobą zwyrodnieniową, AIDS wyniosły odpowiednio: 0,81; 0,64;
0,61. Zdaniem autorów powikłania cukrzycy w największym stopniu pogarszają jakość życia chorych. Ocena
tej jakości będzie mieć coraz większe znaczenie, zwłaszcza dla farmakoekonomicznej oceny różnych strategii
postępowania.
W badaniu UKPDS wykazano, że jakość życia chorych na cukrzycę typu 2 z powikłaniami o charakterze
mikroangiopatii jest nieznamiennie gorsza niż chorych
bez cech mikroangiopatii, zaś u chorych z powikłaniami
o charakterze makroangiopatii jakość życia była znamiennie gorsza niż u osób bez powikłań. Podobnie
w badaniu CODE-2 u chorych na cukrzycę typu 2 wykazano, że obecność późnych powikłań znamiennie pogarsza jakość życia.
Uważam, że to bardzo cenne badanie. Uświadamia
nam niezwykle ważny fakt, a mianowicie, że wraz z pojawieniem się powikłań jakość życia chorych pogarsza
się. Możemy i powinniśmy więcej robić dla chorych do
momentu rozwoju późnych powikłań. Po tym czasie jakość życia, niezależnie od prowadzonego leczenia, pogarsza się. Byłoby wspaniale, gdyby wykryto takie możliwości terapeutyczne, dzięki którym jakość życia chorych nie ulegnie pogorszeniu. Myślę, że do uzyskania
takich rezultatów jest jeszcze bardzo daleka droga.
Zanchetii A., Ruilope L.M. Antihypertensive
treatment in patients with type 2 diabetes
mellitus: what guidance from recent
controlled randomized trials?
J. Hypertension 2002; 20: 2099–2110
W grudniowym numerze Journal of Hypertension ukazała się praca poglądowa Zanchetiiego oraz Ruilope’a
przedstawiająca zebrane informacje na temat kontrolowanych, randomizowanych badań dotyczących leków
hipotensyjnych stosowanych u chorych na cukrzycę.
Czy obecność cukrzycy pogarsza rokowanie chorych
na nadciśnienie?
W badaniu Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP) i w badaniu Systolic Hypertension in Europe
Trial (SystEur) wykazano, że ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych jest 1,71–1,90 razy większe u chorych na cukrzycę niż u chorych bez cukrzycy. Jednocześnie u chorych na cukrzycę ryzyko incydentów wieńcowych jest 2,12 i 1,86 razy większe niż u chorych bez
cukrzycy. Ryzyko udaru mózgu jest 1,92 i 2,16 razy większe, a powikłań śmiertelnych 1,63 i 2,09 razy większe
u chorych na cukrzycę niż u chorych bez cukrzycy.
W badaniu HOT wykazano, że ryzyko występowania poważnych powikłań sercowych jest 1,71 razy większe u chorych na cukrzycę niż bez cukrzycy. W badaniu Hypertension Optimal Treatment (HOT) wykazano również, że częstość niewydolności nerek u chorych na nadciśnienie jest
niewielka, ale o 45% większa niż u chorych na cukrzycę.
Jak to wykazało w badaniu SystEur, częstość występowania białkomoczu u chorych na nadciśnienie i cu-
www.ddk.viamedica.pl
85
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 1
krzycę jest mniejsza niż u chorych bez cukrzycy — 58
przypadków/1000 lat u chorych na cukrzycę, a 15,1
przypadków/1000 lat u chorych bez cukrzycy.
W badaniach IDNT i RENAAL wykazano, że w grupie
stosującej placebo ryzyko występowania podwyższonego stężenia kreatyniny było większe o 39%.
Przeprowadzono 11 badań, w których stwierdzono,
że obniżenie ciśnienia tętniczego prowadzi do zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych, powikłań śmiertelnych zależnych od powikłań sercowo-naczyniowych, a także zgonów.
Najważniejszym celem jest dążenie do obniżenia ciśnienia tętniczego do < 130/80 mm Hg.
Randomizacja do grupy lepszej kontroli ciśnienia tętniczego, nawet przy osiągnięciu niewielkiej, 3–10 mm Hg
różnicy w wartościach ciśnienia tętniczego, wiązała się
z redukcją powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych. W trakcie leczenia nadciśnienia tętniczego u osób
bez zaburzeń metabolizmu glukozy wykazano istotną
redukcję nowych rozpoznań cukrzycy przy stosowaniu
inhibitorów konwertazy i antagonistów receptora angiotensyny II (vs. placebo, diuretyki i b-adrenolityki).
Jaką klasę leków należy wybrać w celu zapobiegania
rozwojowi powikłań sercowo-naczyniowych u chorych
na cukrzycę typu 2?
Dotychczas przeprowadzono 11 różnych wieloośrodkowych badań na ten temat. Ogólnie ich wyniki wskazują w większości na przewagę blokerów enzymu konwertującego nad diuretykami i b-blokerami oraz blokerami kanałów wapniowych. Jednocześnie zwrócono uwagę na przewagę blokerów receptorów dla angiotensyny II
nad b-blokerami. Niezbędne są dalsze badania w tym
względzie.
Jaką grupę leków należy stosować u chorych z nefropatią cukrzycową?
Wydaje się, że najlepszą grupą leków są blokery enzymu konwertującego lub blokery receptora dla angiotensyny II. Według autorów leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę wymaga: leczenia skojarzonego w celu osiągnięcia ciśnienia < 130/80 mm Hg,
szerszego stosowania inhibitorów konwertazy i antagonistów receptora angiotensyny II w prewencji pierwotnej
i wtórnej powikłań nerkowych. Wskazane jest przeprowadzenie dalszych randomizowanych badań, oceniających
skuteczność inhibitorów konwertazy i antagonistów receptora angiotensyny II (i ich skojarzeń) w redukcji specyficznych powikłań sercowo-naczyniowych i nerkowych.
Leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych na cukrzycę jest rzeczą trudną. Wymaga to z jednej strony
dużej wiedzy, zaś z drugiej — dużego doświadczenia.
Należy jednak pamiętać o tym, że leczenie nadciśnienia
powinno być bardzo agresywne, jednak jedynie do momentu, kiedy jest ono dobrze tolerowane przez chorego.
86
The Diabetes Prevention Program (DPP)
Research Group: Diabetes Prevention
Program (DPP) — Description lifestyle
intervention. Diabetes Care 2002; 25:
2165–2171
W bieżącym roku w N. Engl. J. Med. (2002; 346: 393–
–403) opublikowano wyniki badania Diabetes Prevention
Program. W badaniu tym wykazano, że złożona modyfikacja trybu życia (obniżenie obecnej masy ciała, racjonalizacja diety oraz zwiększenie aktywności fizycznej)
zmniejsza zapadalność na cukrzycę typu 2 w grupie
wysokiego ryzyka o 58%. Również w badaniu Finnish
Diabetes Prevention Study uzyskano podobne wyniki.
W grudniowym numerze Diabetes Care The Diabetes
Prevention Program Research Group w pracy pt.: „The
Diabetes Program (DPP)” autorzy przedstawiają szczegóły postępowania w badaniu DPP.
Pierwszym celem programu była redukcja masy ciała o 7% i utrzymanie jej na tym poziomie w trakcie całej
próby. Zalecane tempo utraty masy ciała wynosiło 0,5–1 kg
na tydzień. Istotnym celem modyfikacji diety było ograniczenie spożycia tłuszczów, a następnie ograniczenie
kaloryczności posiłków. Prowadzenie dziennika dietetycznego z oceną spożytych kalorii i składów pokarmów
stanowiło ważny sposób kontroli nad dietą. Zwiększenie
aktywności fizycznej opierało się na zaleceniu tygodniowo minimum 150 min wysiłku o intensywności odpowiadającej szybkiemu marszowi, co równało się wydatkowi
energetycznemu 700 kcal. Zachęcano do jazdy na rowerze, pływania, aerobiku. Główne cele interwencji ustalono na podstawie wcześniejszych badań, uznając je za
wykonalne i bezpieczne. Podstawowe zalecenia, techniki behawioralne i motywacyjne omówiono podczas kolejnych 16 spotkań dydaktycznych. Niewątpliwy sukces
interwencji klinicznej opierał się na częstych indywidualnych kontaktach badanych ze specjalistami z zakresu
dietetyki, prowadzenia wysiłku fizycznego i psychologii,
nadzorze nad aktywnością fizyczną oraz na różnych
strategiach motywacyjnych.
W celu przeprowadzenia takiego badania zatrudniono cały sztab niezwykle profesjonalnie wykwalifikowanych osób. Zajmowały się one osobami o potencjalnym
ryzyku zachorowania na cukrzycę. Każda z tych osób
uczestniczyła w 16 spotkaniach dydaktycznych. Po takim przygotowaniu osiągnięto duży sukces. Zastanawiam się nad ewentualnym wprowadzeniem tego programu w Polsce. Wydaje mi się to bardzo trudne lub
wręcz niemożliwe ze względu na konieczność zaangażowania wielu osób. Z tego powodu całe przedsięwzięcie będzie drogie.
Oczywiście zaangażowane środki zwrócą się w późniejszym okresie, ale należy je najpierw zainwestować.
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — grudzień 2002
Trzeba je zatem posiadać, a tutaj sprawa jest trudniejsza, ponieważ w budżetach kas chorych ilość środków
przeznaczonych na profilaktykę jest bardzo mała. Szkoda, ponieważ brak postępowania profilaktycznego dzisiaj „zaowocuje” w przyszłości większą liczbą nowych
przypadków chorych na cukrzycę. Chorzy ci będą wymagali leczenia. Leczenie to, niestety, będzie już wtedy
sumarycznie znacznie droższe.
Coon P., Zulkowski K. Adherence to
American Diabetes Association Standards
of Care by Rural Health Care Providers.
Diabetes Care 2002; 25: 2224–2229
Dostępność do kompleksowej opieki medycznej na
terenach poza centrami miast jest ograniczona. Bardzo
ciekawe jest natomiast znalezienie odpowiedzi na pytanie, jaka jest jakość leczenia chorych na terenach wiejskich. Próby znalezienia odpowiedzi na tak postawione
pytanie podjęli się P. Coon i K. Zulkowski ze stanu Montana w Stanach Zjednoczonych. Przedstawili oni 4 największe obszary wiejskie w stanie Montana. Autorzy
analizowali karty chorobowe w okresie od stycznia 1999
do sierpnia 2000 roku. Znaleźli w nich 399 przypadki
cukrzycy typu 2 u osób w wieku > 45 lat.
W badanej grupie stężenie HbA1c określono u 85%
chorych, ciśnienie tętnicze określono u > 80% chorych,
stężenie cholesterolu frakcji LDL u > 50%, mikroalbuminurię u 18%, neuropatię u 8,3%, dno oka u 12 % chorych, 27% otrzymało szczepionkę przeciw grypie, zaś
przeciw pneumokokom — 30% osób.
Średnie stężenie HbA1c wynosiło 7,43%, średnie ciśnienie tętnicze — 139/75 mm Hg, zaś średnie stężenie
cholesterolu frakcji LDL — 111 mg/dl. Zgodnie z rekomendacjami Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA, American Diabetes Association) stężenie HbA1c < 7% stwierdzono u 47,6% badanych, ciśnienie skurczowe < 130 mm Hg u 35,3%, ciśnienie rozkurczowe < 85 mm Hg u 79,6%, natomiast stężenie cholesterolu frakcji LDL < 100 mg/dl u 33% osób.
Stężenie HbA1c < 7% i ciśnienie > 130/85 mm Hg
wykazano u 12% badanych, HbA1c < 7% i stężenie cholesterolu frakcji LDL < 100 mg/dl u 7% badanych, zaś
HbA1c < 7%, ciśnienie tętnicze < 130/85 mm Hg oraz
stężenie cholesterolu frakcji LDL < 100 mg/dl u 2% badanych.
Najciekawszy jest fakt, że stopień wyrównania glikemii określony pomiarem HbA1c był lepszy niż w innych
wieloośrodkowych badaniach przeprowadzonych u chorych na cukrzycę. Na uwagę zasługuje również fakt, że
aż u 85% chorych w ostatnim roku przeprowadzono badanie HbA1c. Pragnę zaznaczyć, że w latach 1993–1995
w tym samym stanie jedynie u 35% badanych wykonano to badanie. To ogromny postęp.
Nieco gorzej wygląda sprawa wyrównania ciśnienia
tętniczego. Tylko u 27% badanych stwierdzono odpowiednio wyrównane ciśnienie tętnicze. Widać więc wyraźnie, że terapia przeciwnadciśnieniowa nie jest prowadzona zbyt agresywnie.
Jak wynika z podstawowych danych, u 39% badanych nie określono profilu lipidowego (w 1995 r. u 51%).
Spośród badanych u 30% odnotowano stężenie cholesterolu frakcji LDL < 100 mg/dl. Aż 74% badanych
z rozpoznaną wcześniej dyslipidemią miało stężenie
cholesterolu LDL > 130 mg/dl.
Chorzy na terenach wiejskich nie byli edukowani,
rzadko badano u nich wydalanie albumin z moczem
i dno oka, rzadko również brano pod uwagę ewentualną
neuropatię.
Opieka lekarska na terenach wiejskich nie jest całkowicie zgodna ze standardami towarzystw diabetologicznych, jakkolwiek stopień przestrzegania wytycznych był
wyższy niż w poprzednich badaniach. Autorzy sugerują
wprowadzenie systemowych programów edukacyjnych,
przypominającym lekarzom o konieczności przestrzegania procedur diagnostycznych i terapeutycznych.
Zwracają również uwagę na niedostatki edukacji chorych i proponują przeszkolenie w tym zakresie pielęgniarek z ośrodków wiejskich oraz wykorzystanie telemedycyny.
Bardzo ciekawe byłoby uzyskanie danych na temat
wyrównania cukrzycy na terenach wiejskich w warunkach polskich. Myślę, że interesujące będzie porównanie wyników polskich z wynikami uzyskanymi w Stanach Zjednoczonych. Wiele problemów jest wspólnych.
Wśród nich należy wymienić: trudny dostęp do lekarza
specjalisty, trudności w dostępie do badań laboratoryjnych, trudności w dostępie do okulisty, brak pieniędzy
na prowadzenie edukacji. Poprawa tej sytuacji wymaga
ogromnego nakładu pracy i środków.
Chuang L.M. i wsp. The status of diabetes
control in Asia — a cross-sectional survey
of 24 317 patients with diabetes mellitus
in 1998. Diabet. Med. 2002; 19: 978–985
Liczba chorych cierpiących z powodu cukrzycy szybko wzrasta. Jak się przewiduje, na świecie w 2025 roku
będzie ich 300 milionów. Aż 228 mln spośród wszystkich chorych będą stanowili mieszkańcy krajów rozwijających się, z czego znaczna część będzie zamieszkiwała tereny Azji. Jakość opieki diabetologicznej jest celem
programów zdrowotnych. Autorzy pracy podjęli się określenia obecnej jakości opieki zdrowotnej w krajach Azji.
Przedstawili aktualną sytuację opieki nad chorymi na
cukrzycę w Azji.
Ocena obecnej sytuacji jakości ochrony zdrowia
opierała się na badaniu Diab-Care, przeprowadzonym
www.ddk.viamedica.pl
87
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 1
w 1998 roku w 230 ośrodkach diabetologicznych w Chinach, Indiach, Indonezji, Bangladeszu, Singapurze, Malezji, Filipinach, Sri Lance, Tajwanie, Wietnamie, Tajlandii
i Korei Południowej. Analizie poddano 22 170 chorych
na cukrzycę, spośród nich 95% to osoby cierpiące
z powodu cukrzycy typu 2.
Średni wiek badanych wynosił 57,7 ± 12,2 lat,
w grupie badanych 44,4% stanowili mężczyźni, zaś
55,6% kobiety. Oznaczenie stężenia HbA1c przeprowadzono u 1824 badanych (86%). Średnie stężenie HbA1c
wynosiło 8,6 ± 2,0%. Średnie stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo wynosiło 8,9 ± 3,5 mmol/l.
Ponieważ rozrzut wyników przeprowadzonych badań,
zarówno HbA1c, jak i glikemii na czczo, był bardzo duży,
pozwalam sobie przedstawić te wyniki w tabelach.
W pierwszej z nich pokazano, jaki procent chorych na
cukrzycę spełnia kryteria sformułowane przez American Diabetes Association (ADA), European Diabetes
Policy Group (EUDPG), Asia-Pacific Type 2 Diabetes
Policy Group (APDPG) (tab. 1).
Wyraźnie widać, że u znamienitej większości chorych
na cukrzycę wyrównanie metaboliczne tej choroby jest
nieodpowiednie (stwierdzono podwyższone stężenie wartości mówiących o wyrównaniu cukrzycy). Stwarza to
zgodnie z obserwacjami ryzyko rozwoju późnych powikłań tej choroby. W tej sytuacji bardzo ciekawa jest częstość występowania późnych powikłań cukrzycy u badanych (średni czas trwania choroby wynosił 9,2 ± 6,8 lat).
Uzyskane wyniki badań przedstawiłem w tabeli 2.
Tabela 1. Odsetek chorych na cukrzycę spełniających kryteria American Diabetes Association (ADA), European Diabetes Policy Group (EUDPG), Asia-Pacific Type 2 Diabetes
Policy Group (APDPG)
ADA
HbA1c
Glikemia
na czczo
EUDPG
<7
21%
7–8
24%
>8
55%
> 7,5
65%
< 6,7
27%
£ 6,0
17%
£ 6,1 18%
6,7–7,8 18%
> 6,0
83%
> 6,1 82%
—
—
> 7,8
£ 6,5
13%
APDPG
6,5–7,5 22%
54%
< 6,2
7%
6,2–8,0 39%
> 8,0 55%
—
Tabela 2. Częstość występowania późnych powikłań cukrzycy
88
Ciśnienie skurczowe > 140 mm Hg
27% badanych
Ciśnienie rozkurczowe > 90 mm Hg
10% badanych
Retinopatia
21% badanych
Mikroalbuminuria
39% badanych
Neuropatia
34% badanych
Stan po udarze mózgu
4% badanych
Stan po zawale
4% badanych
Termalna niewydolność nerek
1% badanych
Wykazano ścisłe zależności pomiędzy stężeniem
HbA1c a ryzykiem rozwoju późnych powikłań — szczególnie o charakterze mikroangiopatii.
Analizując przedstawione wyniki badań, nasuwa się
uwaga, że jak przedstawiają autorzy, w stosunkowo małej grupie chorych występują powikłania o charakterze
makroangiopatii, a w dużej grupie — o charakterze mikroangiopatii. Uważam, że jest to po prostu przekłamanie. Chorzy na cukrzycę, jak podkreślają wyniki badań,
umierają zwykle wcześniej z powodu powikłań o charakterze makroangiopatii (zawał serca, udar mózgu),
a dopiero potem z powodu powikłań dotyczących choroby małych naczyń. Sądzę więc, że w badanej grupie
nie było już takich pacjentów. Część (pragnę podkreślić, że znaczna) chorych umarła już z powodu powikłań
o charakterze makroangiopatii. Natomiast u pozostałych
rozwinęły się powikłania o charakterze mikroangiopatii.
Nie zmienia to natomiast faktu, że należy włożyć jeszcze
bardzo dużo pracy, aby poprawić w wieloletniej perspektywie wyniki leczenia chorych na cukrzycę w Azji. Niestety, wiąże się to ze znacznym zwiększeniem nakładów
finansowych na leczenie i profilaktykę.
Lakka H.M. i wsp. The metabolic syndrome
and total and cardiovascular disease
mortality in middle aged men. JAMA 2002;
288: 2709–2716
Zespół metaboliczny charakteryzuje się występowaniem
zaburzeń gospodarki węglowodanowej, nadwagą lub otyłością, dyslipidemią oraz nadciśnieniem tętniczym. Jego
obecność wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozwoju cukrzycy oraz powikłań sercowo-naczyniowych. Patogeneza
tego zespołu nie jest do końca poznana, ale wśród istotnych czynników wymienia się: otyłość, siedzący tryb życia
oraz niepoznane do końca czynniki genetyczne.
Autorzy postawili sobie za cel udzielenie odpowiedzi
na pytanie, jaki jest wpływ występowania zespołu metabolicznego na śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca, chorób układu krążenia, nowotworów
i cukrzycy. Badania kontynuowano do 1998 roku. W zależności od stosowanej definicji NCEP lub WHO częstość
występowania zespołu metabolicznego w zdefiniowanej
poprzednio populacji wynosiła 8,8–14,3%. W czasie trwania badania (średnio 11,4 lat) 109 osób zmarło.
Ryzyko zgonu z powodu choroby wieńcowej u osób
z zespołem metabolicznym w zależności od definicji
(NCEP lub WHO) było 2,9–4,2 razy większe niż u osób
niecierpiących z powodu tego zespołu. Obecność zespołu metabolicznego (zgodnie z definicją WHO) wiązała
się z 2,6 razy większym ryzykiem występowania śmiertelnych powikłań sercowo-naczyniowych i 1,9 razy większym ryzykiem powikłań śmiertelnych z innych powodów u chorych bez tego zespołu.
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — grudzień 2002
W zakończeniu pracy autorzy piszą, że zwiększona
śmiertelność była niezależna od innych czynników ryzyka: palenia tytoniu, spożycia alkoholu czy stężenia LDL.
Zespół metaboliczny zwiększa ryzyko zgonu z powodu
chorób układu sercowo-naczyniowego oraz śmiertelność całkowitą, powinien być więc przedmiotem aktywnej diagnostyki, leczenia i profilaktyki.
Przeprowadzone badanie jednoznacznie udowodniło,
że obecność objawów zespołu metabolicznego wiąże się
ze znacznym wzrostem ryzyka występowania śmiertelnych powikłań, w tym głównie sercowo-naczyniowych.
Ryzyko zgonu w przebiegu zawału serca było u chorych
z zespołem metabolicznym kilkakrotnie większe (!!!) niż
u osób bez tego zespołu. Wyniki badania bardzo przemawiają do wyobraźni, są niezwykle sugestywne. Cały
czas zastanawiamy się, co zrobić, aby poprawić długość
i jakość życia chorych. Przedstawione badanie pozwala
jednoznacznie odpowiedzieć na postawione pytanie: należy walczyć z zespołem metabolicznym. W jaki sposób?
Otóż postępowanie terapeutyczne musi być indywidualnie dobrane, ale istnieją pewne wspólne zalecenia, wśród
których należy wymienić: wczesne rozpoznanie zespołu,
redukcja masy ciała, zwiększenie aktywności fizycznej,
zmiany zachowań dietetycznych z zachowaniem prozdrowotnych zasad, odpowiednie postępowanie farmakologiczne. Ponad wszelką wątpliwość Kuopio Ischaemic
Heart Disease Risk Factor Study udowodniono, że u mężczyzn regularnie poddawanych wysiłkowi fizycznemu
rzadko dochodzi do rozwoju zespołu metabolicznego.
Podsumowując należy stwierdzić, że zespół metaboliczny jest problemem społecznym. Jego obecność powoduje, że stan zdrowia społeczeństwa jest gorszy. Należy zatem podjąć wszelkie możliwe kroki, aby wygrać
„wyścig” z tą plagą społeczną.
www.ddk.viamedica.pl
89
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 1
Podsumowanie miesiąca — styczeń 2003
„Podsumowania miesiąca” oraz „Doniesienia naukowe” ukazują się na stronie www.servier.pl/lekarze
Nazwa użytkownika: servier, hasło: vademecum
Komentarz
Prof. zw. dr hab. med. Władysław Grzeszczak
Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii Śląskiej Akademii Medycznej w Zabrzu
Gede P. i wsp. Multifactorial intervention and
cardiovascular disease in patients with type 2
diabetes. New England Journal of Medicine
2003; 348: 383–393
W styczniu na szczególną uwagę zasługuje praca
Gede P. i wsp. pt. “Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes” opublikowana w New England Journal of Medicine (2003;
348: 383–393).
Zgodnie z badaniami przeprowadzonymi przez Kinga
i wsp. wykazano, że szybko rośnie liczba nowych przypadków chorych cierpiących z powodu cukrzycy.
W 1995 roku na cukrzycę chorowało na świecie około
135 mln osób, z tego w krajach rozwijających się około
84 mln, zaś w krajach rozwiniętych około 51 mln osób.
Przewiduje się, że w roku 2025 na cukrzycę będzie chorowało na świecie około 300 mln osób, z tego w krajach
rozwijających się około 228 mln, zaś w krajach rozwiniętych około 72 mln osób. Oznacza to ogólny wzrost chorych na cukrzycę o 122%, z tego w krajach rozwijających się o 170%, zaś w krajach rozwiniętych o 43%.
Największy wzrost zachorowalności na cukrzycę jest
przewidywany w Azji Południowej, na Bliskim Wschodzie oraz na wyspach zachodniego Pacyfiku. Patrząc na
przedstawione dane, jawi się przed nami widmo XXI wieku. Biorąc pod uwagę fakt, że de facto tylko w niewielkim
stopniu dochodzi do wzrostu zapadalności na cukrzycę
typu 1, główną przyczyną zapadalności na cukrzycę jest
wzrost zapadalności na cukrzycę typu 2. W tej sytuacji
choroba to jawi się nam jako plaga XXI wieku.
Jednocześnie wykazano, że czas przeżycia chorych
na cukrzycę typu 2 jest znamiennie krótszy niż chorych
bez tej choroby. Główną przyczyną zgonów osób z cukrzycą są rozwijające się u nich powikłania sercowo-naczyniowe. Jakość życia chorych na cukrzycę jest
znamiennie gorsza niż u osób bez cukrzycy. W badaniu
90
CODE (Cost of Diabetes in Europe) wykazano ponad
wszelką wątpliwość, że jakość życia chorych ulega
szczególnie pogorszeniu w przypadku rozwinięcia się
późnych powikłań tej choroby, czy to o charakterze mikroangiopatii, czy też makroangiopatii. Szczególnie dotyczy to osób z nefropatią cukrzycową w stadium niewydolności nerek, retinopatią z utratą wzroku oraz powikłaniami sercowo-naczyniowymi (przebyty zawał serca,
niewydolność krążenia, udar mózgu).
W badaniu KUMAMOTO wykazano, że u chorych na
cukrzycę typu 2 ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych maleje, jeżeli wyrównanie glikemii jest
bardzo dobre.
Wyniki badania UKPDS (United Kingdom Prospective
Diabetes Study), przeprowadzonego u chorych na cukrzycę typu 2, wskazują, że po poprawie wyrównania
glikemii oraz po obniżeniu ciśnienia tętniczego dochodzi do zmniejszenia ryzyka powikłań cukrzycy o charakterze mikroangiopatii. Niestety, w badaniu tym wykazano, że po poprawie wyrównania glikemii (obniżenie
HbA1c o 0,9%) nie zmniejszyło się ryzyko rozwoju powikłań dotyczących dużych naczyń. Wyniki tego badania
pozostawiły więc znaczny niedosyt. Sugerują one, że
u chorych na cukrzycę typu 2 pierwszorzędną rolę
w zapobieganiu rozwojowi powikłań odgrywa dobre wyrównanie ciśnienia tętniczego, nie zaś glikemii.
Biorąc to wszystko pod uwagę, cały świat osób zajmujących się leczeniem chorych na cukrzycę typu 2
oczekiwał na nowe randomizowane, trwające wiele lat
badania przeprowadzone u tych chorych. W New England Journal of Medicine w dniu 30.01.2003 opublikowano pracę pt. “Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes” (N. Eng.
J. Med. 2003; 348: 383–393) oraz komentarz do tej pracy pt. ”Reducing cardiovascular risk in type 2 diabets”
(N. Eng. J. Med. 2003; 348: 457–459).
Uwzględniając fakt, że wyniki płynące z tego badania
staną się, jak myślę, niedługo wytycznymi do postępo-
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — styczeń 2003
wania terapeutycznego, przedstawiam obszerne omówienie badania.
Do badania Steno-2 Study (po randomizacji) włączono 160 chorych na cukrzycę typu 2 z mikroalbuminurią. Do grupy leczonych intensywnie przydzielono
w sposób losowy 80 z tych chorych, zaś pozostałych
80 — do grupy leczonych zachowawczo. W tabeli 1
przedstawiono cele badania.
W jaki sposób dążono do uzyskania wyrównania metabolicznego?
Leczenie rozpoczynano od modyfikacji postępowania dietetycznego (zawartość tłuszczu w diecie zapewniała < 30% energii, spożywanie tłuszczów nasyconych
w ilości < 10% dziennej energii) oraz od zalecenia chorym wysiłku fizycznego (przynajmniej 3–5 razy w tygodniu wysiłek fizyczny trwający ok. 30 min). Jeżeli po
3 miesiącach stężenie HbA1c wynosiło > 6,5%, rozpoczynano leczenie doustnymi lekami. U osób otyłych stosowano metforminę (maksymalna dawka leku 2 ¥ 1,0 g),
zaś u osób szczupłych gliklazyd (maksymalna dawka
leku 2 ¥ 160 mg). Po kolejnych 3 miesiącach, o ile nie
uzyskiwano HbA1c do < 6,5% stosowano terapię
łączoną. Do metforminy dołączano gliklazyd, a do gliklazydu meforminę. Jeżeli stężenie HbA1c po kolejnych
3 miesiącach było wyższe niż 7%, do leczenia dołączano insulinę NPH podawaną przed snem. U osób otyłych
odstawiano wtedy gliklazyd, a u szczupłych metforminę. Jeżeli pojedyncza dawka insuliny NPH była wyższa
niż 80 jm., chorym zmieniano terapię na 2 lub 4 wstrzyknięcia insuliny. Ciśnienie tętnicze korygowano za pomocą inhibitorów ACE (kaptopril 2 ¥ 50 mg) lub, jeżeli
istniały przeciwwskazania do stosowania tych leków, blokerami receptora 1 angiotensyny II (losartan 2 ¥ 50 mg).
W przypadku nieskuteczności postępowania podawano
diuretyki tiazydowe, blokery kanału wapniowego, b-blo-
kery. Stosowano też terapię łączoną inhibitorami ACE
z blokerami receptora 1 angiotensyny II. Hipercholesterolemię leczono atorwastatyną do maksymalnej dawki
80 mg/d., zaś hipertriglicerydemię izolowaną fibratami.
W przypadku hiperlipidemii mieszanych stosowano atorwastatynę z fibratami. Do 1999 roku kwas acetylosalicylowy w dawce 150 mg/d. podawano chorym ze zmianami w naczyniach układu krążenia, a od 1999 roku
wszystkim chorym.
Badanie trwało 8 lat. Pierwszorzędowym kryterium
badania były: zgon z powodu jakichkolwiek powikłań
sercowo-naczyniowych, wystąpienie zawału serca bez
zgonu, przeprowadzenie u chorych zabiegów pomostowania naczyń wieńcowych, wystąpienie udaru mózgu
bez zgonu, amputacja kończyny dolnej zależna od niedokrwienia lub leczenie operacyjne zamknięcia naczyń
obwodowych. Drugorzędnym kryterium było wystąpienie
powikłań w mikrokrążeniu, takich jak rozwój jawnej nefropatii, powstanie lub progresja retinopatii lub neuropatii.
Sposób leczenia chorych na końcu obserwacji przedstawiono w tabeli 2.
Uzyskane wyniki przedstawiono w tabeli 3.
Ryzyko rozwoju powikłań ze strony układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę typu 2 z mikroalbuminurią leczonych intensywnie było znamiennie
mniejsze niż u chorych leczonych konwencjonalnie
(p < 0,001). Incydenty sercowo-naczyniowe występowały znamiennie częściej u chorych leczonych zachowawczo (u 44% badanych) niż u chorych leczonych intensywnie (u 24% badanych). U chorych leczonych intensywnie czas do wystąpienia pierwszego incydentu
sercowo-naczyniowego był 2 razy dłuższy niż u leczonych zachowawczo (p = 0,008). Nefropatia cukrzycowa
rozwinęła się u 31 leczonych zachowawczo i u 16 leczonych intensywnie. Zmniejszenie ryzyka rozwoju nefro-
Tabela 1. Cele badania Steno-2 Study
Lata obserwacji
Leczenie
konwencjonalne
Leczenie
konwencjonalne
Leczenie
intensywne
Leczenie
intensywne
1993–1999
2000–2001
1993–1999
2000–2001
Ciśnienie skurczowe [mm Hg]
< 160
< 135
< 140
< 130
Ciśnienie rozkurczowe [mm Hg]
< 95
< 85
< 85
< 80
HbA1c (%)
< 7,5
< 6,5
< 6,5
< 6,5
Stężenie cholesterol [mg/dl]
< 250
< 190
< 190
< 175
Stężenie triglicerydów [mg/dl]
< 195
< 180
< 150
< 150
Stosowanie inhibitorów ACE
Nie
Tak
Tak
Tak
Kwas acetylosalicylowy
u chorych z niedokrwieniem
Tak
Tak
Tak
Tak
Kwas acetylosalicylowy u osób
z chorobą naczyń obwodowych
Nie
Nie
Tak
Tak
Kwas acetylosalicylowy
u chorych bez powikłań
Nie
Nie
Nie
Tak
Witaminy
Tak
Tak
Tak
Tak
www.ddk.viamedica.pl
91
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 1
Tabela 2. Wyniki badań na koniec obserwacji
Chorzy leczeni
konwencjonalnie (n = 63)
Chorzy leczeni
intensywnie (n = 67)
p
4
1
NS
Leki obniżające stężenie glukozy
Dieta
Leki doustne
38
50
NS
Insulina
34
38
NS
Insulina + leki
13
22
NS
Doustna dawka insuliny (mediana)
64
62
NS
Inhibitory ACE
32
53
0,002
Blokery receptora AT1
12
31
0,002
Inhibitory ACE + blokery
0
19
0,001
Leki obniżające ciśnienie
receptora AT1
39
38
NS
Diuretyki
18
24
NS
b-blokery
13
10
NS
Inne
4
3
NS
Jakiekolwiek
52
66
0,009
Statyny
14
57
0,001
Fibraty
3
1
NS
Blokery kanałów wapniowych
Leki wpływające na gospodarkę lipidową
Statyny + fibraty
0
1
NS
Kwas acetylosalicylowy
35
58
0,001
Witaminy
0
42
0,001
Hormonoterapia zastępcza
2
1
NS
NS (no signifficance) — nieznamienne statystycznie
Tabela 3. Najważniejsze wyniki uzyskane po 8 latach leczenia (średnia zmiana w stosunku do wartości wyjściowych)
Chorzy leczeni
konwencjonalnie (n = 63)
Chorzy leczeni
intensywnie (n = 67)
p
Stężenie glukozy na czczo [mg/dl]
–18 ± 11
–52 ± 8
< 0,001
HbA1c (%)
0,2 ± 0,3
–0,5 ± 0,2
< 0,001
–53
–112
NS
–3 ± 7
–50 ± 4
< 0,001
Stężenie triglicerydów
9 ± 43
–41 ± 14
0,015
Stężenie cholesterolu frakcji LDL [mg/dl]
–13 ± 6
–47 ± 5
0,001
Stężenie cholesterolu frakcji HDL [mg/dl]
7+1
6+1
NS
Stężenie kreatyniny [mmol/l]
21
24
NS
Wydalanie albumin z moczem
30
–20
0,007
Ciśnienie skurczowe
–3 ± 3
–14 ± 2
< 0,001
Ciśnienie rozkurczowe
–8 ± 2
–12 ± 2
0,006
Stężenie peptydu C [pmol/l]
Stężenie cholesterolu
NS (no signifficance) — nieznamienne statystycznie
patii wynosiło aż 61%. Retinopatia cukrzycowa rozwinęła się u 51 leczonych zachowawczo i u 38 leczonych
intensywnie. Zmniejszenie ryzyka rozwoju retinopatii wynosiło aż 58%. Autonomiczna neuropatia cukrzycowa
rozwinęła się u 43 leczonych zachowawczo i u 24 leczonych intensywnie. Zmniejszenie ryzyka rozwoju neuropatii wynosiło aż 63%.
92
Autorzy we wnioskach podkreślają, że u chorych leczonych intensywnie ryzyko rozwoju powikłań o charakterze mikro- i makroangiopatii maleje o około 50%.
Pisząc komentarz do tej pracy, pragnę podkreślić,
że to według mnie opracowanie szczególne. Autorzy
wykazali istotny wpływ dobrego wyrównania glikemii
i innych zaburzeń towarzyszących cukrzycy typu 2
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — styczeń 2003
u chorych z mikroalbuminurią na rozwój późnych powikłań cukrzycy. Poniżej wymieniono wnioski z tej pracy godne szczególnej uwagi:
1. Autorzy wykazali, że podczas 8-letniego leczenia chorych na cukrzycę typu 2 z mikroalbuminurią, udało się
im przez cały czas utrzymać obniżone stężenie HbA1c.
Pragnę podkreślić, że w grupie chorych leczonych intensywnie u około 16% udało się obniżyć stężenie
HbA1c do < 6,5%, zaś u leczonych konwencjonalnie
— u około 3%. W badaniu UKPDS po obniżeniu stężenia HbA1c na początku obserwacji, następnie obserwowano jego wzrost. Być może przyczyną tego, że
w badaniu UKPDS ryzyko rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych nie zmniejszyło się znamiennie był brak
stałego niższego stężenia HbA1c. W badaniu Steno-2
Study udało się uzyskać przebieg krzywej HbA1c zbliżony do przebiegu krzywej HbA1c w badaniu DCCT, jednak na znamiennie wyższym poziomie, tzn. około 7,8%.
Myślę, że bardzo dobrze się stało, że obecnie trwa badanie DYNAMIC i rozpoczyna się badanie ADVANCE.
Wyniki tych badań pozwolą znaleźć odpowiedź na pytanie, jak należy wyrównywać zaburzenia metaboliczne i nadciśnienie tętnicze u chorych na cukrzycę.
2. Autorom badania nie udało się w pełni doprowadzić
do wyrównania zaburzeń metabolicznych do wartości założonych na początku obserwacji. I tak, cholesterol był niższy od 175 mg/dl u około 70% leczonych intensywnie i u 20% leczonych zachowawczo,
stężenie triglicerydów było niższe od 150 mg/dl
u 55% leczonych intensywnie i u 45% leczonych konwencjonalnie. Ciśnienie skurczowe było niższe od
130 mm Hg u około 45% leczonych intensywnie
i u około 20% leczonych konwencjonalnie. Ciśnienie
rozkurczowe było niższe od 80 mm Hg u około 70%
chorych leczonych intensywnie i u 58% chorych leczonych konwencjonalnie. Być może rozwój późnych
powikłań cukrzycy czy też powikłań o charakterze
makro- bądź mikroangiopatii zależał od niedoskonałego, jak się okazuje, wyrównania metabolicznego.
3. Autorzy w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 zastosowali znacznie nowocześniejsze i bezpieczniejsze leki od podawanych w badaniu UKPDS (w którym stosowano chlorpropamid i glibenklamid). Zastosowano metforminę, która ostatnio odzyskała swoje miejsce w terapii, a także bardzo współczesny lek,
o udowodnionym działaniu plejotropowym, pozbawiony de facto działań ubocznych, a mianowicie gliklazyd. Jak już wielokrotnie wykazano, lek ten w dość
swoisty sposób wiąże się receptorami SUR na powierzchni komórek b trzustki (nie wiąże się z receptorami SUR na powierzchni innych komórek ustroju,
w tym również na kardiomiocytach). Bardzo ważny jest
również fakt, że lek ten jest dostępny na polskim rynku. W leczeniu zastosowano również ludzką insulinę.
4. Autorzy badania dokonywali licznych zmian w terapii
chorych w czasie trwania badania. Ich celem było
uzyskanie dobrego wyrównania metabolicznego
u chorych, nie zaś utrzymywanie stałych dawek leków. W ten sposób udało im się osiągnąć maksymalny efekt terapeutyczny.
5. Autorzy badania wykazali, że dodatkowe obniżenie
ciśnienia skurczowego o 11 mm Hg i rozkurczowego
o 4 mm Hg u chorych leczonych intensywnie w porównaniu z chorymi leczonymi konwencjonalnie prowadzi do zmniejszenia ryzyka powikłań ze strony zarówno makro-, jak i mikrokrążenia.
6. Autorzy udowodnili, że leczenie kompleksowe wyrównujące zarówno glikemię, nadciśnienie tętnicze,
jak i zaburzenia gospodarki lipidowej prowadzi do
dużej redukcji późnych powikłań u chorych na cukrzycę typu 2.
7. Trudno rozstrzygnąć, czy bezpośrednia redukcja glikemii przyczyniła się do zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych. Wiadomo natomiast, że doprowadziło do tego leczenie kompleksowe. Redukcja glikemii
na pewno wpływa na zmniejszenie ryzyka rozwoju powikłań, takich jak: nefropatia, retinopatia i neuropatia.
8. Wydaje się prawdopodobne, że korzystne wyniki
przeprowadzonych badań mogą również zależeć od
zaprzestania palenia tytoniu u części chorych oraz
od regularnego wysiłku fizycznego.
9. Autorzy badania przedstawili wyniki, które już obecnie
powinny zostać włączone do standardów postępowania u chorych na cukrzycę typu 2 z mikroalbuminurią.
Spośród innych prac opublikowanych w styczniu
2003 roku na szczególną uwagę zasługują następujące:
1. The Decode Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired insulin regulation in
13 European cohorts. Diabetes Care 2003; 26: 61–69.
2. Weiquan Lu i wsp. Non-HDL cholesterol as a predictor of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 16.
3. Nowak S.N., Jaber L.A. Aspirin dose for prevention if
cardovscular disease in diabetes. Annals of Pharmacotherapy 2003; 37: 116–121.
4. Khan J.K., Palklaki M., Tolbert S.R., Hornich T.R. Lactic acidemia associated with metformin. Annals of
Pharmacotherapy 2003; 37: 66–69.
The Decode Study Group. Age- and
sex-specific prevalences of diabetes and
impaired insulin regulation in 13 European
cohorts. Diabetes Care 2003; 26: 61–69
W pracy analizowano częstość występowania cukrzycy (DM, diabetes mellitus) i zaburzeń tolerancji glukozy
(IGT, impaired glucose tolerance) w krajach europejskich
www.ddk.viamedica.pl
93
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 1
w zależności od wieku i płci chorych. W badaniu DECODE, jak i w innych, wcześniej przeprowadzonych badaniach, wykazano, że rozpoznanie zaburzeń tolerancji
glukozy na podstawie glikemii na czczo lub 2 godziny
po doustnym obciążeniu glukozą identyfikuje nieco inne
grupy chorych. Wartość stężenia glukozy w osoczu krwi
żylnej skuteczniej wykrywa zaburzenia gospodarki węglowodanowej u osób młodych oraz u osób otyłych.
Celem pracy było określenie prawdopodobieństwa rozpoznania cukrzycy w populacjach 9 krajów europejskich
na podstawie kryteriów Światowej Organizacji Zdrowia
(WHO, World Health Organization) z 1999 roku. Autorzy
włączyli do badania 7680 mężczyzn i 9251 kobiet
w wieku 30–89 lat z 9 europejskich krajów. Oceniono
stężenie glukozy na czczo oraz 2 godziny po doustnym
obciążeniu glukozy. Stwierdzono, że częstość występowania cukrzycy wynosiła < 10% u osób w wieku < 60 lat
i 10–20% u osób w wieku 60–79 lat. Autorzy wykazali, że
średnie stężenie glukozy na czczo, niezależnie od wieku, nie zmienia się, natomiast średnie stężenie glukozy
2 godziny po doustnym obciążeniu glukozy rośnie
z wiekiem. Duża liczba niezdiagnozowanych chorych
na cukrzycę wynikała z faktu, że chorobę tę można rozpoznać tylko na podstawie doustnego obciążenia glukozy. Test ten wykonuje się rzadko. Stwierdzono również, że u mężczyzn częściej występują nieprawidłowości w stężeniu glukozy na czczo, zaś u kobiet — nieprawidłowa tolerancja glukozy.
Spośród chorych < 50 rż. przeszło 50% przypadków
cukrzycy było nierozpoznanych. Autorzy w założeniu
pracy podają, że w Europie częstość występowania cukrzycy jest mała do umiarkowanej. Jedną z przyczyn
niedoszacowania liczby chorych na cukrzycę w Europie
wśród kobiet i starszych mężczyzn jest diagnozowanie
tej choroby tylko na podstawie określenia stężenia glukozy na czczo.
Pragnę podkreślić, że pomimo ogromnych wysiłków
cały czas pozostaje duża grupa osób, u których nie
rozpoznaje się cukrzycy. Niestety, prowadzi to w konsekwencji do niepodejmowania leczenia, a tym samym do
zwiększenia ryzyka wystąpienia późnych powikłań cukrzycy. Autorzy pracy sugerują, aby u osób starszych
przy jakichkolwiek wątpliwościach wykonać doustny test
obciążenia glukozą. Myślę, że przedstawiona sugestia
jest warta przemyślenia, podobnie jak przeprowadzenie
dalszych badań dotyczących tego zagadnienia.
Weiquan Lu i wsp. Non-HDL cholesterol as
a predictor of cardiovascular disease in type 2
diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 16
Celem pracy było znalezienie odpowiedzi na pytanie:
czy cholesterol nie-HDL jest czynnikiem ryzyka chorób
układu sercowo-naczyniowego u chorych na cukrzycę.
94
Do badań włączono 4549 kobiet i mężczyzn w wieku
45–74 lat, w tym 2108 chorych na cukrzycę, bez chorób
układu sercowo-naczyniowego. Autorzy obserwowali
chorych przez 9 lat (Strong Heart Study).
Analiza wieloczynnikowa 9-letniej obserwacji potwierdziła, że cholesterol nie-HDL jest najistotniejszym wskaźnikiem lipidgramu w przewidywaniu incydentów sercowo-naczyniowych, niezależnie od stężenia triglicerydów.
Wartości cholesterolu nie-HDL w najwyższym tercylu
badanej populacji wiązały się z 2,23- i 1,8-krotnie wyższym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych u mężczyzn i kobiet. Cholesterol nie-HDL charakteryzował się
wyższą wartością rokowniczą od cholesterolu frakcji LDL
oraz wskaźnika cholesterolu całkowitego/cholesterol
frakcji HDL u kobiet. Zgodnie z aktualnymi standardami
celem leczenia zaburzeń lipidowych u osób z cukrzycą
powinno być obniżenie cholesterolu nie-HDL do stężenia < 130 mg/dl. W przedstawionym badaniu u osób
bez choroby wieńcowej z cukrzycą i stężeniem cholesterol nie-HDL < 130 mg/dl do incydentów sercowo-naczyniowych dochodziło 2-krotnie rzadziej niż u osób
z nie-HDL cholesterolem > 160 mg/dl.
Dlaczego cholesterol nie-HDL ma być lepszym parametrem u chorych na cukrzycę? Po pierwsze dlatego,
że zależność pomiędzy cholesterolem VLDL a stężeniem
triglicerydów może być zaburzona i to prowadzi do określenia (korzystając z reguły Friedewalda) fałszywie zaniżonego stężenia cholesterolu frakcji LDL, po drugie cholesterol nie-HDL posiada również lipoproteiny zawierające apo-B, tj. VLDL, IDL, LDL i nawet Lp(a), po trzecie
można określać stężenie cholesterolu nie-HDL przy stężenie triglicerydów > 400 mg/dl i niekoniecznie u chorych będących na czczo.
Uważam, że powinniśmy jak najszybciej rozpowszechnić stosowanie tego parametru w diagnostyce
ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na cukrzycę.
Nowak S.N., Jaber L.A. Aspirin dose for
prevention if cardovscular disease in
diabetes. Annals of Pharmacotherapy 2003;
37: 116–121
Cukrzycy towarzyszy stan nadkrzepliwości i nadreaktywności pytek krwi. Jednocześnie u chorych na cukrzycę
ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych oraz
zgonu z tego powodu jest 2–4-krotnie wyższe niż u osób
bez cukrzycy. Nasuwa się w tej sytuacji oczywista sugestia, że zmniejszając stan nadkrzepliwości i nadreaktywności płytek krwi, można obniżyć to ryzyko. Przedstawiono
podsumowanie danych zawartych w piśmiennictwie z bazy
Medline z lat 1990–2002 na temat stosowania kwasu acetylosalicylowego u chorych na cukrzycę. Wytyczne amerykańskie (zalecenia ADA) zalecają stosowanie kwasu ace-
www.ddk.viamedica.pl
Podsumowanie miesiąca — styczeń 2003
tylosalicylowego w dawce 81–325 mg/d. dojelitowo u chorych na cukrzycę w wieku > 30 lat. Do 2002 roku nie
przeprowadzono dokładnych badań weryfikujących odpowiednią dawkę tego leku u chorych na cukrzycę.
Jak działa kwas acetylosalicylowy?
Kwas acetylosalicylowy nieodwracalnie hamuje aktywację płytek poprzez acetylację grup hydroksylowych
reszty serynowej w pozycji 529 w łańcuchu G/H syntazy
prostaglandynowej (zwanej też cyklooksygenazą). Enzym ten jest odpowiedzialny za syntezę G2 i H2 oraz
tromboksan A2 (Tx A2). Tromboksan A2 jest czynnikiem
działającym proagregacyjnie i wazokonstrukcyjnie.
U chorych na cukrzycę synteza TxA2 jest zwiększona.
Kwas acetylosalicylowy inaktywuje TxA2 już w krążeniu
zwrotnym. Płytki nie potrafią po zablokowaniu ponownie
syntetyzować TxA2 i ich aktywność pozostaje w tym względzie upośledzona już do końca ich życia. Kwas acetylosalicylowy podawany w małej dawce (< 100 mg/d.) hamuje aktywność cyklooksygenazy. W konsekwencji prowadzi to do zahamowania syntezy TxA2 w płytkach. Kwas
acetylosalicylowy w dawce > 300 mg/d. nie tylko bezpośrednio hamuje biosyntezę TxA2, ale również zmniejsza tworzenie się trombiny oraz aktywuje plazminogen.
Zahamowanie tworzenia się trombiny zmniejsza konwersję fibrynogenu do fibryny.
Z piśmiennictwa wynika, że dzienna dawka kwasu
acetylosalicylowego 20–50 mg/d. u chorych na cukrzycę hamuje tworzenie się TxA2 i w rezultacie tego zmniejsza nasiloną agregację płytek. U chorych na cukrzycę
kwas acetylosalicylowy w dawce > 300 mg/d. powoduje hamowanie tworzenia się trombiny. Niestety, do dzisiaj nie wiadomo, jaka dawka kwasu acetylosalicylowego zmniejsza trombogenezę.
W 2 badaniach z zastosowaniem kwasu acetylosalicylowego w prewencji pierwotnej chorób układu sercowo-naczyniowego wykazano jej korzystny wpływ (zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych o 15–20%).
Kwas acetylosalicylowy w 2 badaniach (TPT i HOT) stosowano w dawce 75 mg/d.
W badaniu Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
obejmującym zarówno chorych bez powikłań sercowo-naczyniowych, jak i z takimi powikłaniami uzyskano zmniejszenie ryzyka wystąpienia zawału serca o 17% przy stosowaniu kwasu acetylosalicylowego w dawce 650 mg/d.
American Diabetes Association sugeruje, aby stosować kwas acetylosalicylowy w dawce 81–325 mg/d. Nie
określono jednak najbardziej optymalnej dawki w przypadku chorych na cukrzycę. Do ustalenia tego konieczne są dalsze badania.
Kwas acetylosalicylowy jako lek o bardzo korzystnym wskaźniku cena/zysk pozostaje bardzo istotnym
środkiem w prewencji powikłań sercowo-naczyniowych
u osób z cukrzycą i powinien być stosowany u wszystkich chorych bez przeciwwskazań.
Khan J.K., Palklaki M., Tolbert S.R.,
Hornich T.R. Lactic acidemia associated
with metformin. Annals of Pharmacotherapy
2003; 37: 66–69
Metformina jest biguanidem stosowanym w leczeniu
chorych na cukrzycę typu 2. Jej działanie polega na
hamowaniu syntezy glukozy w wątrobie oraz na zmniejszaniu insulinooporności tkanek obwodowych. Stężenie hemoglobiny glikowanej po zastosowaniu tego leku
obniża się o 1–2%. U chorych leczonych metforminą
dochodzi do zmniejszenia masy ciała, poprawy parametrów lipidowych oraz do obniżenia ciśnienia tętniczego. Najczęstszym objawem niepożądanym występującym u chorych leczonych metforminą są dolegliwości
żołądkowo-jelitowe (u 5–30% leczonych).
Mechanizm hipoglikemizującego działania metforminy polega na wpływie na procesy oksydacyjne w mitochondriach. Glukoza jest wówczas preferencyjnie metabolizowana torem beztlenowym, czego efektem jest
wzrost stężenia kwasu mlekowego. W określonych sytuacjach nasilenie tego procesu może wywołać rozwój
kwasicy mleczanowej. Powikłanie to występuje z częstością 0,03 na 1000 pacjentów/rok, w około 50% przypadków jest śmiertelne. Kwasica mleczanowa charakteryzuje się wzrostem stężenia kwasu mlekowego > 5 mEq/l,
spadkiem pH < 7,25, wzrostem wartości luki anionowej
> 15 mEq/l oraz zwiększonym stosunkiem mleczan/
/pirogronian. Do chorób, które sprzyjają pojawieniu się
tego powikłania, zalicza się: niewydolność nerek (kreatynina > 1,5 mg%, klirens kreatyniny < 60 ml/min), niewydolność krążenia, niewydolność oddychania, a także
stany hipowolemii.
Khan J.K., Palklaki M., Tolbert S.R., Hornich T.R. opisali 2 przypadki chorych na cukrzycę typu 2, u których
w czasie leczenia metforminą doszło do rozwoju kwasicy mleczanowej.
W pierwszym przypadku dotyczyło to chorego w wieku 82 lat z cukrzycą typu 2, dotychczas leczonego diuretykami, z nadciśnieniem tętniczym, chorobą wieńcową
i zaburzeniami czynności rozkurczowej lewej komory.
Czynność skurczowa lewej komory była dobra; kreatynina wynosiła 1,0 mg/dl.
Nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego
w badaniu fizykalnym, zaś ciśnienie tętnicze wynosiło
122/62 mm Hg. Stężenie HbA1c wynosiło 8,2%. U chorego rozpoczęto leczenie metforminą. Po miesiącu
stężenie wodorowęglowodanów wynosiło u niego
19 mmol/l, zaś luka anionowa — 21 mmol/l. Czynność nerek pozostała niezmieniona. Zaprzestano podawania metforminy, zastosowano natomiast suflonylomocznik. Po miesiącu stosowania stężenie wodorowęglowodanów wynosiło 27 mmol/l, a luka anionowa
— 14 mmol/l.
www.ddk.viamedica.pl
95
Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna rok 2003, tom 3, nr 1
Drugi chory został przyjęty na oddział z powodu udaru mózgu. Dotychczas leczył się z powodu cukrzycy,
stosujac metforminę w dawce 2 razy 1000 mg/d. Stężenie wodorowęglowodanów wynosiło 24 mmol/l, zaś luka
anionowa 12 mmol/l. W czasie pobytu w szpitalu u chorego doszło do rozwoju zakażenia. Leczono go ciprofloksacyną. Stężenie wodorowęglowodanów zmalało,
zaś luka anionowa wzrosła do 23 mmol/l. Stężenie kwasu mlekowego wzrosło do 3,2 mEq/l. U chorego rozpoznano kwasicę mleczanową. W tej sytuacji odstawiono
metforminę i stężenie kwasu mlekowego znormalizowało się po 3 dniach.
Z przedstawionej pracy wypływa kilka bardzo praktycznych wniosków:
96
1. Kwasica mleczanowa u chorych na cukrzycę typu 2
leczonych metforminą pojawia się stosunkowo rzadko. Nie daje to jednak podstaw do nieuwzględniania
takiej możliwości. Kwasica mleczanowa może pojawić
się zarówno u chorego już leczonego metforminą, jak
i u osób, u których rozpoczyna się leczenie tym lekiem.
2. Początkowy przebieg kwasicy mleczanowej może
być stosunkowo łagodny. W tym stadium choroby
można szybko pomóc choremu.
3. Podejrzewając kwasicę mleczanową, należy określić
u chorego stężenie wodorowęglowodanów i luki anionowej oraz, o ile to możliwe, stężenie kwasu mlekowego.
4. U chorego, u którego rozwija się kwasica mleczanowa, należy zaprzestać stosowania metforminy.
www.ddk.viamedica.pl