wniosek o leasing - Stefczyk Leasing

Załącznik nr 1 do Uchwały nr 10/03/2016 z dnia 24 marca 2016 roku
Do Stefczyk Leasing - Towarzystwo Zarządzające SKOK Spółka z ograniczona odpowiedzialnością S.K.A. w Gdyni
WNIOSEK O LEASING
Dane wnioskodawcy (przedsiębiorcy):
Pełna firma Wnioskodawcy i
adres( w tym siedziby jeżeli jest)
Adres do korespondencji
Nr telefonu
Nr fax
Adres e-mail
Imię i nazwisko oraz nr telefonu osoby upoważnionej
do kontaktu w sprawie wniosku
Forma prawna wnioskodawcy
Forma opodatkowania
osoba fizyczna
spółka cywilna
spółka jawna
spółka akcyjna
spółka z o.o.
inna (wskazać formę):
.………………………………………………………………………………………….……………………..
KPiR
księgi rachunkowe
ryczałt ewidencjonowany
karta podatkowa
Data rozpoczęcia
działalności
Liczba
zatrudnionych
Krótki opis rodzaju prowadzonej
działalności
Dane właścicieli - wspólników
(dot. podmiotów innych niż
jednoosobowa działalność
gospodarcza)
Nazwa firmy/imię i nazwisko, REGON/PESEL, udziały w %
Nazwa firmy/imię i nazwisko, REGON/PESEL, udziały w %
Nazwa firmy/
imię i nazwisko,
REGON / PESEL,
udział w %
Nazwa podmiotu powiązanego i charakter powiązań, w przypadku powiązań kapitałowych wskazać % udziałów
Powiązania
z innymi podmiotami gospodarczymi
Nazwa, oddział, miejscowość
Bank/SKOK prowadzący rachunek bieżący
leasingobiorcy
Księgowość firmy prowadzona jest przez:
właściciela
biuro rachunkowe
księgowych zatrudnionych w firmie
inne
………….………………….
Przedmiot/y leasingu (wartości netto):
LP.
NAZWA, TYP, MODEL, PRODUCENT, PRZEZNACZENIE, ILOŚĆ
SZTUK
ROK PRODUKCJI
NAZWA DOSTAWCY, TELEFON, OSOBA KONTAKTOWA
WARTOŚĆ ŁĄCZNA NETTO
1.
2.
3.
Przybliżony termin odbioru przedmiotu leasingu: ......................................... Szczególne warunki zakupu:
…….................................................................................................................................................................................
Adres przechowywania przedmiotu leasingu (nie dotyczy pojazdów):
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Proponowane warunki leasingu:
Rodzaj leasingu:
Okres leasingu (w miesiącach):
Finansowy
Operacyjny
Wysokość opłaty wstępnej (w%):
Zwrotny
Wartość końcowa (w%):
Płatność składki ubezpieczenia
jednorazowo
w ratach(ilu)
……………
Proponowane dodatkowe zabezpieczenia (poza wekslem): ……...................................................................................................................................................................
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Działając w imieniu wnioskodawcy oświadczam / oświadczamy*), że wszystkie dane i informacje podane w niniejszym wniosku są prawdziwe i że jestem / jesteśmy*) w pełni świadomi
odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oraz za składanie dokumentów fałszywych lub stwierdzają cych nieprawdę - w celu zawarcia umowy leasingu jako
Korzystający. Poniższym podpisem stwierdzam(y) prawdziwość i kompletność wszystkich podanych we wniosku informacji, w tym złożonych oświadczeń i dołączonych dokumentów.
......................................................
miejscowość, data
...................................................................................................................
imię / imiona*) i nazwisko / nazwiska*) osoby / osób*)
upoważnionej / upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy, pieczęć firmowa
Strona 1 z 1
Załącznik nr 1 do Uchwały nr 10/03/2016 z dnia 24 marca 2016 roku
Oświadczam / oświadczamy*), że wobec wnioskodawcy nie toczyły się i nie toczą żadne postępowania sądowe bądź administracyjne, których wynik mógłby wpłynąć negatywnie na ocenę
kondycji finansowej wnioskodawcy oraz że nie toczy się żadne postępowanie egzekucyjne skierowane przeciwko majątkowi wnioskodawcy, a w szczególności żaden z rachunków oraz
składników majątku wnioskodawcy nie stanowi przedmiotu zajęcia.
.................................................
...................................................................................................................
miejscowość, data
imię / imiona*) i nazwisko / nazwiska*) osoby / osób*)
upoważnionej / upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy, pieczęć firmowa
Oświadczam, że wyrażam zgodę* nie wyrażam zgody* na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stefczyk Leasing - Towarzystwo Zarządzające SKOK spółka z ograniczoną
odpowiedzialnością S.K.A. z siedzibą w Gdyni, jako administratora danych osobowych, w celu rozpatrzenia złożonego przeze mnie wniosku o leasing i wykonywania umowy leasingu oraz
podpowierzenie moich danych osobowych na podstawie umowy w trybie art. 31 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych w celu analizy niniejszego wniosku i
wykonywania umowy leasingu, pod warunkiem zastosowania środków zabezpieczających zbiór danych, o których mowa w art. 36-39 w/w ustawy i zachowania wymagań określonych
przepisami art. 39a w/w ustawy.
.................................................
..........................................................................................................
miejscowość, data
imię / imiona*) i nazwisko / nazwiska*) osoby / osób*) składających oświadczenie
Oświadczam, że wyrażam zgodę*/ nie wyrażam zgody*/ na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stefczyk Leasing - Towarzystwo Zarządzające SKOK sp. z o.o. spółka komandytowoakcyjna, z siedzibą w Gdyni, ul. Legionów 126-128 (81-472), NIP 586-227-30-23, REGON 221516706, wpisaną do rejestru przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd Rejonowy w Gdańsku VIII
Wydział Gospodarczy KRS nr 0000395002 o kapitale zakładowym 20.005.000,00 zł - jako administratora danych osobowych w celach handlowych i marketingowych produktów i usług (w tym
również podmiotów trzecich), analiz i badań, włączenia do bazy danych, integracji danych oraz aktualizacji i weryfikacji poprawności tych danych, samodzielnie lub z innymi podmiotami na
podstawie zawartych umów. Oświadczam, że zostałem/am poinformowany o prawie dostępu do swoich danych i ich poprawiania zgodnie treścią ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie
danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
.................................................
.........................................................................................................
miejscowość, data
imię / imiona*) i nazwisko / nazwiska*) osoby / osób*)składających oświadczenie,
Oświadczam, że wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody* na otrzymywanie informacji handlowej drogą elektroniczną na zasadach określonych w ustawie z dnia 18 lip ca 2002 r. o świadczeniu
usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204 z póżn. zm. )
……………………………………………………………………….………………
…………………………..…………………………………………..……………………..……………………………
Miejscowość, dnia
podpis czytelny Wnioskodawcy (imię i nazwisko) pieczęć firmowa
*) niepotrzebne skreślić
Osoba
prowadząca:
………………………………………………………
Nr oddziału:
…………….………………
Miasto:
……………..……………………
Strona 2 z 2