tytuł zawodowy, imię i nazwisko Kandydata miejscowoś

Załącznik nr 1 do Trybu postępowania w przewodach doktorskich Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej
……………………………………….
tytuł zawodowy, imię i nazwisko Kandydata
……………………
miejscowość i data
……………………………………….
adres zamieszkania
……………………………………….
nr telefonu i adres e-mail
Dyrektor
Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej
Wniosek o wszczęcie przewodu doktorskiego
Wnoszę o wszczęcie przewodu doktorskiego pt. „.................................................................
...................................................................................................................................................”
Proponuję:
Obszar wiedzy: obszar nauk medycznych, dziedzinę: nauki medyczne, dyscyplinę: medycyna,
specjalność : .........................................
Jako promotora proponuję: ……............................................ …………………...................... .
Jako promotora pomocniczego proponuję: ……………………………………….....................
Oświadczam, że rozprawa doktorska będzie stanowić samodzielnie wykonane, oryginalne
rozwiązanie zagadnienia naukowego.
Zobowiązuję
się,
w
razie
potrzeby,
do
przedstawienia
oryginalnych
danych
z przeprowadzonych badań i dokumentacji , na których opiera się praca doktorska. Przyjmuję
do wiadomości, że oryginalne dokumenty lub ich kopie zostaną przeze mnie zabezpieczone
do ewentualnego wglądu przez okres minimum 5 lat.
Załącznik nr 1 do Trybu postępowania w przewodach doktorskich Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej
Jednocześnie oświadczam, że nie ubiegałam/em się uprzednio o nadanie stopnia doktora w tej
samej dyscyplinie w WIML ani w innych jednostkach organizacyjnych.*
Przyjmuję do wiadomości, że jeżeli w ciągu 4 lat od daty wszczęcia przewodu nie
przedstawię gotowej rozprawy doktorskiej Rada Naukowa WIML może podjąć uchwałę o
zamknięciu mojego przewodu zgodnie z regulaminem przewodów doktorskich Rady
Naukowej Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej.
Proponuję egzaminy doktorskie w zakresie:
1/ dyscypliny dodatkowej ...........................
2/ nowożytnego języka obcego ..................... (ewent. Certyfikat)
………………………………….
Podpis kandydata
Załączniki:
1. wymagane:
a) poświadczona przez jednostkę organizacyjną kopia dokumentu potwierdzającego posiadany tytuł
zawodowy;
b) propozycja tematu i koncepcji rozprawy doktorskiej;
c) wykaz prac naukowych, twórczych prac zawodowych oraz informację o działalności
popularyzującej naukę;
2. fakultatywne:
a. opinię opiekuna naukowego na swój temat bądź opinię innej osoby, która wyraża wolę pełnienia
roli promotora w przewodzie doktorskim Kandydata.
b. poświadczoną przez jednostkę organizacyjną kopię certyfikatu potwierdzającego znajomość
nowożytnego języka obcego;
c. wniosek o wyrażenie zgody na przedstawienie rozprawy doktorskiej w innym języku niż język
polski;
d. konspekt rozprawy doktorskiej;
e. życiorys.
* w przypadku uprzedniego ubiegania się o nadanie stopnia doktora w tej samej dyscyplinie naukowej kandydat
zobowiązany jest do przedłożenia informacji o jego przebiegu