Wniosek o wydanie zezwolenia na sprzedaż, podawanie napojów

Data
Adres
wnioskodawcy
Do Wójta Gminy Miedzichowo
WNIOSEK
O wydanie zezwolenia na sprzedaż, podawanie napojów
alkoholowych
Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na sprzedaż:
1..............................................................................................................................
/oznaczenie rodzaju zezwolenia/
2..............................................................................................................................
/oznaczenie przedsiębiorcy, jego siedzibę i adres/
3......................................................................................................................
/numer w rejestrze przedsiębiorców lub ewidencji działalności gospodarczej/
4..............................................................................................................................
/przedmiot działalności gospodarczej/
5..............................................................................................................................
/adres punktu sprzedaży/
6..............................................................................................................................
/adres punktu składowania napojów alkoholowych/ magazynu dystrybucyjnego/
/podpis osoby składającej wniosek/
W załączeniu:
1. Zaświadczenie o wpisie do
ewidencji działalnościospodarczej.
2. Tytuł prawny do lokalu, w którym prowadzona będzie sprzedaż.
3. Pisemna zgoda właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, /dot.
punktów zlokalizowanych w budynkach wielorodzinnych/.
4. Decyzja właściwego powiatowego inspektora sanitarnego.