Załącznik nr 7 Zgoda na badania lekarskie

AKADEMICKIE GIMNAZJUM MISTRZOSTWA SPORTOWEGO
w Gorzowie Wielkopolskim, ul. Fryderyka Chopina 52
tel. 95 72 16 007, e-mail: [email protected]; www.agms.pwsz.pl
Załącznik nr 7
do Regulaminu rekrutacji do klas pierwszych
Akademickiego Gimnazjum Mistrzostwa Sportowego
w Gorzowie Wielkopolskim na rok szkolny 2016/2017
stanowiącego załącznik do Zarządzania nr 2/2016
Dyrektora AGMS w Gorzowie Wielkopolskim
ZGODA NA BADANIE LEKARSKIE
Imię i nazwisko ucznia Akademickiego Gimnazjum Mistrzostwa Sportowego:
……………………………………………………………………………...………………………………..
PESEL:
Data i miejsce urodzenia: ...........................................................................................................
Wyrażam zgodę na badanie mojego dziecka przez lekarza sportowego celem wydania
orzeczenia o zdolności do treningów i zawodów.
Do zasięgania informacji o stanie zdrowia mojego dziecka, udzielonych świadczeniach
zdrowotnych oraz do uzyskania dokumentacji medycznej upoważniam:
……………………………………………………………………………………………….………………
(nie, tak* - imię i nazwisko, adres, stopień pokrewieństwa, telefon)
.........................................................................................................................................................
Zostałem poinformowany, że w każdej chwili mogę odstąpić od udziału mojego dziecka w wyżej
wymienionym badaniu bez żadnych konsekwencji.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych córki/syna do celów związanych z wyżej
wymienionym badaniem.
…………………………………
miejscowość i data
*niepotrzebne skreślić
………………………………………………..
imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna