zal 01_Formularz ofertowy do SIWZ_119
Transkrypt
zal 01_Formularz ofertowy do SIWZ_119
IZ/3840/119/2012 Zał. nr 01 do SIWZ Zamawiający: Do Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu ul. C. K. Norwida 34 50-950 Wrocław FORMULARZ OFERTOWY dla zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na: Remont dla odnowienia klasy dla warsztatu pływającego „SZKWAŁ” naleŜącego do Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu Składający ofertę wykonawca / wykonawcy: Zarejestrowana nazwa wykonawcy / wykonawców: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ Adres/adresy wykonawcy/wykonawców: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................ Numer telefonu..................................................Numer faksu................................................. Numer telefonu..................................................Numer faksu................................................. Regon.....................................................NIP........................................................................... Regon.....................................................NIP........................................................................... Oświadczamy, Ŝe składamy ofertę jako podmiot wspólny w rozumieniu art. 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych. (jeŜeli dotyczy) Oświadczamy Ŝe w skład podmiotu wspólnego wchodzą następujące podmioty: a) nazwa: ………………………………., z siedzibą w ……………., przy ulicy……………; b) nazwa: ………………………………., z siedzibą w ……………., przy ulicy……………; c) nazwa: ………………………………., z siedzibą w ……………., przy ulicy……………; Oświadczamy, Ŝe do reprezentowania podmiotu wspólnego upowaŜniony jest/są: a) Pan/Pani ………………………………………………………………….; b) Pan/Pani …………………………………………………………………; Osoby/osoba te/ta są/jest upowaŜnione 1 IZ/3840/119/2012 - do reprezentowania podmiotu wspólnego w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego „Remont dla odnowienia klasy dla warsztatu pływającego „SZKWAŁ” naleŜącego do Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu” - numer postępowania IZ/3840/119/2012 - do reprezentowania podmiotu wspólnego w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego „Remont dla odnowienia klasy dla warsztatu pływającego „SZKWAŁ” naleŜącego do Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu” – numer postępowania IZ/3840/119/2012 i zawarcia umowy w sprawie zamówienia publicznego. * * niepotrzebne skreślić Korespondencję dotyczącą postępowania dla podmiotu wspólnego naleŜy kierować na adres: ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………........…….... 1. Po zapoznaniu się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i załącznikami do niej oraz wzorem umowy składam / składamy ofertę wykonania całości niniejszego zamówienia: za cenę: − . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . zł brutto słownie : . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . złotych, w tym podatek VAT . . . . . . . %, kwota netto …………………………….. zł. słownie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . złotych, Szczegółowe obliczenie ceny zawiera Kosztorys ofertowy stanowiący załącznik nr .................. naszej oferty. 2. Oferuję / oferujemy wykonanie zamówienia w terminie zgodnym z terminem podanym w Rozdziale III SIWZ i udzielę/udzielimy gwarancji na okres nie krótszy niŜ okres podany w Rozdziale II pkt. 5 SIWZ. 3. Akceptuję / akceptujemy warunki płatności: minimum zgodnie z § 6 wzoru umowy będącego załącznikiem nr 02 do SIWZ. 4. Oświadczam / oświadczamy Ŝe zapoznałem / zapoznaliśmy się z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) i nie wnoszę / nie wnosimy Ŝadnych zastrzeŜeń. 5. Zgodnie ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) gwarantuję / gwarantujemy wykonanie całości zamówienia zgodnie z wiedzą techniczną i obowiązującymi przepisami i normami oraz z naleŜytą starannością. 6. Oświadczam / oświadczamy o związaniu ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu składania ofert. 2 IZ/3840/119/2012 7. Wadium w wysokości 560,00 złotych (słownie: pięćset sześćdziesiąt złotych 00/100) zostało wniesione w dniu ........................................... w formie: .......................................... ...................................................................................................... 8. Do niniejszego formularza załączam / załączamy dokumenty, zgodnie z wymogami, zawartymi w Rozdziale IV, V i IX Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ). 9. Zastrzegam / zastrzegamy informacje zawarte w załącznikach nr ........... mojej / naszej oferty. Stanowią one tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 Ustawy o Zwalczaniu Nieuczciwej Konkurencji (tekst jednolity Dz. U. z 2003r. Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.) i nie mogą być udostępniane innym uczestnikom postępowania. 10. Akceptuję / akceptujemy bez zastrzeŜeń postanowienia umowne i zobowiązuję się / zobowiązujemy się do zawarcia umowy na warunkach określonych w załączonym wzorze umowy. 11. W przypadku wyboru mojej / naszej oferty zobowiązuję / zobowiązujemy się do zawarcia pisemnej umowy w miejscu i terminie wskazanym przez Zamawiającego. 12. Zobowiązuję / zobowiązujemy się do wniesienia do dnia podpisania umowy zabezpieczenia naleŜytego wykonania umowy w wysokości 7 % ceny całkowitej w formie ……………….…………............……… zgodnie z ustawą Prawo Zamówień Publicznych. 13. Nie zamierzam / nie zamierzamy powierzyć Ŝadnej części zamówienia podwykonawcom / Zamierzam / zamierzamy powierzyć podwykonawcom część zamówienia L.p. Opis części a) b) 14. Oferta została złoŜona na .............. kolejno ponumerowanych stronach. Od strony nr .............. do strony nr ................... w skład oferty wchodzi ............ załączników. miejscowość, dnia .................................. .................................................................. (pieczęć i podpis osoby / osób uprawnionej / uprawnionych do reprezentowania wykonawcy / wykonawców w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego) Załączniki do Formularza Ofertowego: • 1a - Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu • 1b - Oświadczenia Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia • 1c - Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające posiadanie uprawnień przez osoby uczestniczące w wykonywaniu zamówienia • 1d - Oświadczenie innego podmiotu o braku podstaw do wykluczenia (jeŜeli dotyczy) • Wykaz robót • Wykaz narzędzi • Wykaz osób 3 IZ/3840/119/2012 Załącznik nr 1a do Formularza Ofertowego Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające spełnianie warunków udziału w postępowaniu Nazwa zadania: Remont dla odnowienia klasy dla warsztatu pływającego „SZKWAŁ” naleŜącego do Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu 1. Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/oświadczamy, Ŝe zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) spełniam/spełniamy warunki, dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŜeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; d) sytuacji ekonomicznej i finansowej. ………………………., dnia……………… …………………………………………… (podpis Wykonawcy, pieczęć) 4 IZ/3840/119/2012 Załącznik nr 1b do Formularza Ofertowego Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia Nazwa zadania: Remont dla odnowienia klasy dla warsztatu pływającego „SZKWAŁ” naleŜącego do Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego oświadczam/oświadczamy o braku podstaw do wykluczenia, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 z późn. zm.). ………………………., dnia…………………. …………………………………………… (podpis Wykonawcy, pieczęć) 5 IZ/3840/119/2012 Załącznik nr 1c do Formularza Ofertowego Oświadczenie Wykonawcy potwierdzające posiadanie wymaganych uprawnień przez osoby uczestniczące w wykonaniu zamówienia Nazwa zadania: Remont dla odnowienia klasy dla warsztatu pływającego „SZKWAŁ” naleŜącego do Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu Oświadczam, Ŝe osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, posiadają wymagane uprawnienia, jeŜeli ustawy nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień. ………………………., dnia…………………. …………………………………………… (podpis Wykonawcy, pieczęć) 6 IZ/3840/119/2012 Załącznik nr 1d do Formularza Ofertowego Oświadczenie innego podmiotu* o braku podstaw do wykluczenia Nazwa zadania: Remont dla odnowienia klasy dla warsztatu pływającego „SZKWAŁ” naleŜącego do Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu Oświadczam/oświadczamy o braku podstaw do wykluczenia, na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych (t.j. Dz. U. z 2010 Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) ………………………., dnia…………………. ………………………………………….. (podpis innego podmiotu*, pieczęć) * podmiot, który udostępnia wykonawcy zasoby i będzie brał udział w realizacji części zamówienia – zgodnie z § 1 ust. 2 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 30 grudnia 2009 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich moŜe Ŝądać zamawiający od wykonawcy, oraz form, w jakich te dokumenty mogą być składane 7 IZ/3840/119/2012 Załącznik do oferty nr ….. Wykaz narzędzi, wyposaŜenia zakładu i urządzeń technicznych dostępnych wykonawcy robót budowlanych w celu realizacji zamówienia wraz z informacją o podstawie dysponowania tymi zasobami. Nazwa Wykonawcy: …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. Na zadanie: Remont dla odnowienia klasy dla warsztatu pływającego „SZKWAŁ” naleŜącego do Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu L.p. Rodzaj potencjału technicznego Charakterystyka techniczna (licencja) 1 2 3 Ilość (szt.) 5 Podstawa dysponowania tymi zasobami * 6 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. * - Wykonawca winien przedstawić pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia * - Zobowiązanie innych podmiotów winno być przedstawione w formie pisemnej opatrzonej własnoręcznym podpisem lub w formie kopii poświadczonej notarialnie. miejscowość, dnia ………………………. …………………………………………… ( pieczęć i podpis osoby / osób upowaŜnionej / upowaŜnionych do reprezentowania wykonawcy / wykonawców w postępowaniu o udzielenie zmówienia publicznego 8 IZ/3840/119/2012 Załącznik do oferty nr ….. Wykaz osób, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, w szczególności odpowiedzialnych za świadczenie usług, kontrole jakości lub kierowanie robotami budowlanymi, wraz z informacjami na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do wykonania zamówienia, a takŜe zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami. Nazwa Wykonawcy: …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. Na zadanie „Remont dla odnowienia klasy dla warsztatu pływającego „SZKWAŁ” naleŜącego do Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu” L.p 1 Imię i nazwisko Zakres wykonywany ch czynności Wykształcenie 2 3 4 Kwalifikacje Zawodowe, Uprawnienia 5 Podstawa do Doświadczenie dysponowania tymi osobami * 6 7 1. 2. 3. 4. 5. * - Wykonawca winien przedstawić pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia * - Zobowiązanie innych podmiotów winno być przedstawione w formie pisemnej opatrzonej własnoręcznym podpisem lub w formie kopii poświadczonej notarialnie. miejscowość, dnia ………………………. ………………………………………… ( pieczęć i podpis osoby / osób upowaŜnionej / upowaŜnionych do reprezentowania wykonawcy / wykonawców w postępowaniu o udzielenie zmówienia publicznego 9 IZ/3840/119/2012 Załącznik do oferty nr ….. Wykaz robót Nazwa Wykonawcy: …………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….. Na zadanie: „Remont dla odnowienia klasy dla warsztatu pływającego „SZKWAŁ” naleŜącego do Wydziału IK (Oddział w Opolu) Regionalnego Zarządu Gospodarki Wodnej we Wrocławiu” LP. Zamawiający (nazwa, adres) 1 2 Nazwa zamówienia Rodzaj robót budowlanych Wartość robót budowlanych (zł) Miejsce wykonania robót budowlanych Data wykonania robót budowlanych 3 4 5 6 7 1. 2. 3. 4. ap I na pow * - Wykonawca winien przedstawić pisemne zobowiązanie innych podmiotów do oddania Wykonawcy niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia. * - Zobowiązanie innych podmiotów winno być przedstawione w formie pisemnej opatrzonej własnoręcznym podpisem lub w formie kopii poświadczonej notarialnie. miejscowość, dnia ………………………. …………………………………………… ( pieczęć i podpis osoby / osób upowaŜnionej / upowaŜnionych do reprezentowania wykonawcy / wykonawców w postępowaniu o udzielenie zmówienia publicznego) 10