ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ - Powiat Jeleniogórski

WYKAZ POJAZDÓW
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
STAROSTA JELENIOGÓRSKI
ul. Kochanowskiego 10
58-500
JELENIA GÓRA
INFORMACJA
DOTYCZĄCA:
‫ ٱ‬WYKAZ POJAZDÓW ZGŁASZANYCH
‫ ٱ‬WYMIANA POJAZDU SAMOCHODOWEGO
‫ ٱ‬ZMIANA NUMERU REJESTRACYJNEGO POJAZDU
1. Oznaczenie przedsiębiorcy:
(Nazwa Przedsiębiorcy lub Imię i Nazwisko)
2. Siedziba przedsiębiorcy i adres lub miejsce zamieszkania:
(Kod, miejscowość, ulica, numer)
3. Adres i siedziba głównego miejsca wykonywania działalności:
(Kod, miejscowość, ulica, numer)
4. Numer w rejestrze przedsiębiorców (KRS) lub informacja o wpisie do CEIDG:
‫ٱٱٱٱٱٱٱٱٱٱٱٱ‬
5. Ustanowieni pełnomocnicy:
(posiadający stałe i formalne upoważnienie)
‫ٱٱٱٱٱٱٱٱٱٱٱٱ‬
7. Telefon kontaktowy: ‫ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ‬
6. NIP:
8. Załaczniki:
‫ٱ‬
Formularz – WYKAZ POJAZDÓW
Uwaga!
Konsekwencje błędnego wypełnienia formularza ponosi PRZEDSIĘBIORCA.
…....................................................
(Miejscowość , data)
….............................................................
(Czytelny podpis Przedsiębiorcy/Pełnomocnika)
WYKAZ POJAZDÓW
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
WYKAZ POJAZDÓW
ZAŁĄCZNIK DO:
‫ ٱ‬Licencji nr ‫ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ‬na wykonywanie krajowego transportu drogowego
w zakresie przewozu osób samochodem osobowym;
‫ ٱ‬Licencji nr ‫ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ‬na wykonywanie krajowego transportu
drogowego w zakresie przewozu osób pojazdem samochodowym przeznaczonym
konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 i nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą;
‫ ٱ‬Licencji nr ‫ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ ٱ‬na wykonywanie krajowego transportu
drogowego w zakresie pośrednictwa przy przewozie rzeczy.
‫ ٱ‬WYKAZ POJAZDÓW ZGŁASZANYCH
‫ ٱ‬WYMIANA POJAZDU SAMOCHODOWEGO
‫ ٱ‬ZMIANA NUMERU REJESTRACYJNEGO POJAZDU
1
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia - VIN
Rok produkcji
2
3
4
5
*Rodzaj pojazdu
*Dop. ładowność
[kg]
*DMC
zesp. poj./pojazdu
[kg]
Liczba
miejsc
*Prawo
dysp.
*Ważność prawa dysp.
[dzień-miesiąc-rok]
Uwagi
6
7
8
9
10
11
12
1
1
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia - VIN
Rok produkcji
2
3
4
5
*Rodzaj pojazdu
*Dop. ładowność
[kg]
*DMC
zesp. poj./pojazdu
[kg]
Liczba
miejsc
*Prawo
dysp.
*Ważność prawa dysp.
[dzień-miesiąc-rok]
Uwagi
6
7
8
9
10
11
12
2
1
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia - VIN
Rok produkcji
2
3
4
5
*Rodzaj pojazdu
*Dop. ładowność
[kg]
*DMC
zesp. poj./pojazdu
[kg]
Liczba
miejsc
*Prawo
dysp.
*Ważność prawa dysp.
[dzień-miesiąc-rok]
Uwagi
6
7
8
9
10
11
12
3
WYKAZ POJAZDÓW
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia - VIN
Rok produkcji
2
3
4
5
*Rodzaj pojazdu
*Dop. ładowność
[kg]
*DMC
zesp. poj./pojazdu
[kg]
Liczba
miejsc
*Prawo
dysp.
*Ważność prawa dysp.
[dzień-miesiąc-rok]
Uwagi
6
7
8
9
10
11
12
4
1
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia - VIN
Rok produkcji
2
3
4
5
*Rodzaj pojazdu
*Dop. ładowność
[kg]
*DMC
zesp. poj./pojazdu
[kg]
Liczba
miejsc
*Prawo
dysp.
*Ważność prawa dysp.
[dzień-miesiąc-rok]
Uwagi
6
7
8
9
10
11
12
5
1
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia - VIN
Rok produkcji
2
3
4
5
*Rodzaj pojazdu
*Dop. ładowność
[kg]
*DMC
zesp. poj./pojazdu
[kg]
Liczba
miejsc
*Prawo
dysp.
*Ważność prawa dysp.
[dzień-miesiąc-rok]
Uwagi
6
7
8
9
10
11
12
6
1
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia - VIN
Rok produkcji
2
3
4
5
*Rodzaj pojazdu
*Dop. ładowność
[kg]
*DMC
zesp. poj./pojazdu
[kg]
Liczba
miejsc
*Prawo
dysp.
*Ważność prawa dysp.
[dzień-miesiąc-rok]
Uwagi
6
7
8
9
10
11
12
7
1
Numer rejestracyjny
Marka pojazdu
Numer podwozia - VIN
Rok produkcji
2
3
4
5
*Rodzaj pojazdu
*Dop. ładowność
[kg]
*DMC
zesp. poj./pojazdu
[kg]
Liczba
miejsc
*Prawo
dysp.
*Ważność prawa dysp.
[dzień-miesiąc-rok]
Uwagi
6
7
8
9
10
11
12
8
OBJAŚNIENIE sposobu wypełnienia formularza:
*w poz. 6 – oznaczenie rodzaju pojazdu, należy wpisać: O-autobus, C-ciągnik samochodowy, T-samochód ciężarowy, R-pojazd
ciężarowy z „małą” przyczepą (3,5 t ład. lub 6 t DMC);
*w poz. 7 – dane w tym miejscu powinny być spisane z dowodu rejestracyjnego;
*w poz. 8 – dane w tym miejscu powinny być spisane z dowodu rejestracyjnegi (pozycja F3);
*w poz. 10 – oznaczenie prawa dysponowania pojazdem, należy wpisać: D-dzierżawa, F-współwłasność przedsiębiorcy lub własność
spółki osobowej, L-leasing, N-najem, O-własność przedsiębiorcy innego niż spółka osobowa, P-umowa użyczenia, Z-przewłaszczenie
(dysponowanie pojazdem na podstawie umowy kredytowej zawartej z bankiem);
*w poz. 11 – wpisać do kiedy trwa prawo dysponowania pojazdem (dzień/miesiąc/rok), jeżeli prawo dysponowania pojazdem jest
bezterminowe wpisać X.
KONSEKWENCJE BŁĘDNEGO WYPEŁNIENIA FORMULARZA PONOSI PRZEDSIĘBIORCA
…......................................
(Miejscowość, data)
…...........................................
(Czytelny podpis przedsiębiorcy)