Wójt Gminy Kowiesy Kowiesy 85 96

............,dnia…………..
.....................................................................
(imię, nazwisko/nazwa)
…..................................................................
(adres)
…..................................................................
Identyfikator podatkowy:
NIP/PESEL*
Wójt Gminy Kowiesy
Kowiesy 85
96-111 Kowiesy
Wniosek
o przyznanie ulgi inwestycyjnej
Proszę o przyznanie ulgi inwestycyjnej z tytułu wydatków w poniesionych na:
 - budowę lub modernizację budynków inwentarskich służących do chowu, hodowli i
utrzymania zwierząt gospodarskich oraz obiektów służących ochronie środowiska *:
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
(podać rodzaj budynku lub obiektu)
Zakup i zainstalowanie*:
 - deszczowni
 - urządzeń melioracyjnych i urządzeń zaopatrzenia gospodarstwa w wodę
 - urządzeń do wykorzystania na cele produkcyjne naturalnych źródeł energii (wiatru,
biogazu, słońca, spadku wód).
Proszę o pozytywne rozpoczęcie mojej prośby.
...................................................
(podpis)
Do wniosku należy dołączyć:
1) rachunki lub ich uwierzytelnione odpisy, stwierdzające wysokość tych wydatków,
2) Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub
rybołówstwie inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
Informacja w sprawie ulg: Referat finansowy Urzędu Gminy, pokój nr 4, tel.: 046/8317081
wew. 32
* NIP dotyczy pozostałych podatników podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu
(podatników będących objętymi rejestrem pesel prowadzących działalność gospodarczą lub
będący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług).
Numer PESEL dotyczy podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem
PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi
podatnikami podatku od towarów i usług.
ZAŁĄCZNIK Nr 2 (6)
WZÓR
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie
inną niż pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
A. Informacje dotyczące wnioskodawcy
1)
2)
Imię i nazwisko albo nazwa
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
3)
Wielkość wnioskodawcy, zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008
z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem
w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych)
(Dz. Urz. UE L 214 z 09.08.2008, str. 3)1)
1) mikroprzedsiębiorstwo
2) małe przedsiębiorstwo
3) średnie przedsiębiorstwo
4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3
B. Informacje o rodzaju prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca
ubiega się o pomoc
1)
Rodzaj prowadzonej działalności:
działalność w rolnictwie:
w leśnictwie
inna niż w leśnictwie
działalność w rybołówstwie
C. Czy na wnioskodawcy ciąży obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej
pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu
1)
pomocy?
tak
nie
D. Informacje dotyczące otrzymanej pomocy przeznaczonej na te same koszty kwalifikujące się do
objęcia pomocą, na pokrycie których wnioskodawca ubiega się o pomoc
Lp.
Dzień udzielenia
Podstawa prawna
pomocy
udzielenia pomocy
1
1.
2.
3.
4.
2
Wartość
otrzymanej
pomocy
3
Forma pomocy
Przeznaczenie
pomocy
4
5
Objaśnienia:
1.
2.
3.
4.
5.
Dzień udzielenia pomocy (kol. 1) - dzień udzielenia pomocy w rozumieniu art. 2 pkt 11 ustawy z dnia 30
kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej, np. dzień wydania
decyzji o udzieleniu pomocy lub podpisania umowy w sprawie przyznania pomocy.
Podstawa prawna udzielenia pomocy (kol. 2) - należy podać tytuł aktu, na podstawie którego udzielona
została pomoc, np. informacja ta jest zawarta w preambule decyzji lub umowie.
Wartość otrzymanej pomocy (kol. 3) - należy podać wartość brutto (jako ekwiwalent dotacji brutto
obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004 r. w sprawie
szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U.
Nr 194, poz. 1983, z późn. zm.)), np. określoną w decyzji lub umowie.
Forma pomocy (kol. 4) - należy określić formę otrzymanej pomocy, tj. dotacji, refundacji części lub
całości wydatków, zwolnienia lub umorzenia w podatkach lub opłatach, lub inne.
Przeznaczenie pomocy (kol. 5) - należy wskazać, czy koszty, które zostały objęte pomocą, dotyczą
inwestycji w gospodarstwie rolnym lub w rybołówstwie, czy działalności bieżącej.
Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji:
........................
imię i nazwisko
........................
nr telefonu
........................
data i podpis
______
1)
Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X.
Przypisy:
1)
§ 2 ust. 1 zdanie wstępne zmienione przez § 1 pkt 1 lit. a) rozporządzenia z dnia 16 grudnia 2010 r.
(Dz.U.2010.254.1704) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 14 stycznia 2011 r.
2)
§ 2 ust. 2 zmieniony przez § 1 pkt 1 lit. b) rozporządzenia z dnia 16 grudnia 2010 r. (Dz.U.2010.254.1704)
zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 14 stycznia 2011 r.
3)
§ 2 ust. 3 dodany przez § 1 pkt 1 lit. c) rozporządzenia z dnia 16 grudnia 2010 r. (Dz.U.2010.254.1704)
zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 14 stycznia 2011 r.
4)
§ 2a dodany przez § 1 pkt 2 rozporządzenia z dnia 16 grudnia 2010 r. (Dz.U.2010.254.1704)
zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 14 stycznia 2011 r.
5)
Załącznik nr 1 zmieniony i według numeracji ustalonej przez § 1 pkt 3 i 4 rozporządzenia z dnia 16 grudnia
2010 r. (Dz.U.2010.254.1704) zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 14 stycznia 2011 r.
6)
Załącznik nr 2 dodany przez § 1 pkt 4 rozporządzenia z dnia 16 grudnia 2010 r. (Dz.U.2010.254.1704)
zmieniającego nin. rozporządzenie z dniem 14 stycznia 2011 r.