oświadczenie

Załącznik Nr 4
do Wniosku o udzielenie pomocy na realizację prac związanych z usuwaniem wyrobów zawierających azbest
w 2017 roku
………...……………, dnia …………… r.
……………..............................................................
(imię i nazwisko właściciela /współwłaścicieli)
............................................................................
(adres zamieszkania)
OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ WIELKOŚCI POMOCY DE MINIMIS
W ROLNICTWIE I/LUB RYBOŁÓWSTWIE
Ja, niżej podpisany/a ……………..…….., zamieszkały(a) ………………, ………………….
1. oświadczam, iż w ciągu bieżącego roku oraz dwóch poprzedzających go lat obrotowych:
a) otrzymałem/am pomoc de minimis w rolnictwie w łącznej kwocie ………………….. zł.,
co stanowi równowartość ……………………… euro*,
b) nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rolnictwie*.
2. oświadczam, iż w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat:
a) otrzymałem/am pomoc de minimis w rybołówstwie w łącznej kwocie ……………….. zł.,
co stanowi równowartość ……………………… euro*,
b) nie otrzymałem/am pomocy de minimis w rybołówstwie*.
Jednocześnie zobowiązuję się do przedstawienia informacji o pomocy de minimis otrzymanej po dacie
złożenia wniosku, aż do dnia przyznania pomocy de minimis.
Pouczenie
Za przedkładanie, w celu pozyskania środków pieniężnych, podrobionych, przerobionych,
poświadczających nieprawdę albo nierzetelnych dokumentów, osoba składająca oświadczenie może
być pociągnięta do odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 297. § 1 oraz karze pozbawienia wolności
od 3 miesięcy do lat 5 (Kodeks karny – Dz. U z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.).
………………………………………………..
(podpis właściciela/ współwłaścicieli)
* niewłaściwe skreślić