Oświadczenie Wykonawcy dotyczące spełniania warunków

Znak sprawy: IR.271.22.2016
DRUK WZP-3u
Załącznik nr ........ do oferty
O Ś W I A D C Z E N I E WYKONAWCY1)
DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW
UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
(pieczęć Wykonawcy)
WYKONAWCA :
(składane na podstawie art. 25 a ust. 1 ustawy - Prawo zamówień publicznych)
...................................................................................................................................
Pełna nazwa/ firma, adres, w zależności ....................................................................................................................................
od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/ CEiDG .......................................................................................... .........................................
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
REPREZENTOWANY PRZEZ:
...................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………….
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.:
BUDOWA DOJŚCIA DO PERONU WRAZ Z PRZEJŚCIEM PRZEZ TORY
NA TERENIE PRZYSTANKU ZGIERZ-PÓŁNOC REALIZOWANEGO
W RAMACH ZADANIA PN. „BUDOWA UKŁADU DROGOWEGO
DO DWORCA ZGIERZ - PÓŁNOC” – CZĘŚĆ I
prowadzonego przez Gminę Miasto Zgierz, pl. Jana Pawła II 16, 95-100 Zgierz
oświadczam, co następuje:
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez
Zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, rozdział 9, pkt 9.2.3.a)
oraz pkt 9.2.3.g)
…………….………….…..…. dnia ………………..…….……. r.
…………………………………………
(podpis, pieczątka)
-2-
INFORMACJA DOTYCZĄCA POLEGANIA NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:
1. Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu,
określonych przez Zamawiającego w…………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………….
(należy wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu),
polegam* na zasobach następującego/ych Podmiotu/ów: ………………………………………..
..…………………………………………………………………………………………………...………
……………………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………………….…
(należy wskazać Podmiot lub wpisać: „NIE DOTYCZY”)
w następującym zakresie: ………………………………….......................……………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….………
……………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………….
(należy określić odpowiedni zakres dla wskazanego Podmiotu)
2. Załączam zobowiązanie/a ww. Podmiotu/ów do oddania do dyspozycji niezbędnych
zasobów na potrzeby realizacji niniejszego zamówienia.
(opinia UZP, adres: https://www.uzp.gov.pl/baza-wiedzy/interpretacja-przepisow/pytania-i-odpowiedzi-dotyczace-nowelizacji-ustawy-prawozamowien-publicznych/kwalifikacja-podmiotowa-wykonawcow)
…………….………….…..…. dnia ………………..…….……. r.
…………………………………………
(podpis, pieczątka)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* UWAGA:
Jeżeli Wykonawca
„NIE DOTYCZY”.
nie
polega
na
zasobach
innych
zasobów
–
należy
wpisać:
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach
są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością
konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………….………….…..…. dnia ………………..…….……. r.
…………………………………………
(podpis, pieczątka)
OBJAŚNIENIA:
1.. W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez Wykonawców oświadczenie
składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie w zakresie,
w którym wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu.
2.. Wykonawca, który powołuje się na zasoby Innych Podmiotów w celu wykazania
spełniania, w zakresie, w jakim powołuje się na ich zasoby, warunków udziału w postępowaniu
– zamieszcza w oświadczeniu informacje o tych Podmiotach.