Wniosek o wpis do rejestru producentów Tu proszę nakleić

Agencja Rynku Rolnego
Wniosek o wpis do rejestru producentów
Kty_P4_f1
1.
Tu proszę nakleić nalepkę identyfikacyjną
/Jeżeli przedsiębiorca nie posiada nalepki identyfikacyjnej – proszę wpisać
poniżej numer rejestracyjny w CRP otrzymany w ARR
Pieczątka kancelarii
*
KANCELARYJNY NR WPŁYWU ARR ……………………………………………..
Wniosek składa (poniżej zaznaczyć właściwe pole)
Członek grupy producentów
Producent indywidualny
CZĘŚĆ A – Dane producenta surowca tytoniowego, który nabył prawo do uzyskania płatności
2. Nazwa lub nazwisko producenta surowca tytoniowego
3. Imię w przypadku osoby fizycznej
4. NIP
5. PESEL
6. REGON1
7. Nr rachunku bankowego
8. Adres siedziby lub miejsca zamieszkania producenta surowca tytoniowego
9. Kod pocztowy
-
10. Kod kraju
11. Poczta
12. Gmina
13. Powiat
14. Województwo
1
Wypełnić w przypadku posiadania.
Wersja: 1.0
Strona 1 z 3
Agencja Rynku Rolnego
Wniosek o wpis do rejestru producentów
Kty_P4_f1
15. Telefon
16. Faks
17. Nazwa grupy producentów2
18 .Nr CRP grupy producentów2
19. Adres do korespondencji (wpisać, jeżeli inny niż w pozycji 8)
20. Nr identyfikacyjny3
21. Nabycie prawa do uzyskania płatności nastąpiło w wyniku:
Nabycia gospodarstwa rolnego wraz z prawem do uzyskania płatności.
Nieodpłatnego otrzymania (darowizna) gospodarstwa rolnego wraz z prawem do uzyskania płatności.
Nieodpłatnego otrzymania (darowizna) samego prawa do uzyskania płatności.
Dziedziczenia gospodarstwa rolnego wraz z prawem do uzyskania płatności.
Dziedziczenia samego prawa do uzyskania płatności.
Inna forma nabycia
(podać jaka)
CZĘŚĆ B – Dane producenta surowca tytoniowego, od którego nastąpiło nabycie prawa do uzyskania płatności
22. Nazwa lub nazwisko producenta surowca tytoniowego
23. Imię w przypadku osoby fizycznej
24. NIP
25. PESEL
1
26. REGON
2
Wypełniają tylko członkowie grupy producentów.
Nadany przez ARiMR na postawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie
płatności.
3
Wersja: 1.0
Strona 2 z 3
Agencja Rynku Rolnego
Wniosek o wpis do rejestru producentów
Kty_P4_f1
27. Adres siedziby lub miejsca zamieszkania producenta surowca tytoniowego (należy podać pełen adres)
28. Nr CRP
3
29. Nr identyfikacyjny
30. Nr decyzji o stwierdzeniu nabycia prawa do uzyskania płatności oraz wpisu do rejestru producentów
31. Załączniki:
1)
W zależności od konkretnego przypadku oryginał lub poświadczona notarialnie kopia dokumentu, na podstawie, którego
nastąpiło przekazanie prawa do uzyskania płatności;
lub
2)
3)
postanowienie Sądu o stwierdzeniu nabycia spadku, a także w przypadku, gdy przyznanie prawa do uzyskania płatności
jest rozstrzygane przez Sąd – orzeczenie Sądu.
W przypadku, gdy z dokumentu potwierdzającego nabycie prawa do uzyskania płatności wynika, że przysługuje ono
łącznie kilku podmiotom, wnioskodawca załącza do wniosku oświadczenia pozostałych podmiotów, którym przysługuje
prawo do uzyskania płatności, z notarialnie poświadczonymi podpisami, wskazujące podmiot uprawniony do otrzymania
prawa do uzyskania płatności;
w przypadku, gdy Wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą, należy dodatkowo dołączyć aktualny odpis
z Krajowego Rejestru Sądowego lub aktualne zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej
(w formie oryginału lub kserokopii poświadczonej notarialnie za zgodność z oryginałem, wydane nie wcześniej niż na 3
miesiące przed datą złożenia wniosku). Jeżeli wnioskodawca złożył w ARR odpis z KRS lub zaświadczenie
o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej wraz z innym wnioskiem/umową, a dokumenty te są nadal aktualne, nie
ma obowiązku składania go ponownie. Powinien natomiast złożyć pisemne oświadczenie: „Oświadczam, że w dniu …….
złożyłem w ARR odpis z KRS lub zaświadczenie o wpisie do Ewidencji Działalności Gospodarczej. Dokument ten był
załącznikiem do……… Oświadczam, że dane podane w tym dokumencie są aktualne w dniu składania zawiadomienia.”∗
32. Wnioskodawca oświadcza:
1.
2.
3.
4.
Oświadczam, że zapoznałem się z „Warunkami stwierdzenia nabycia prawa do uzyskania płatności oraz przeniesienia
tego prawa” i zobowiązuję się ich przestrzegać.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu zgodnie z ustawą z dnia
29 sierpnia 1997 roku o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm).
Oświadczam, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za oświadczenie nieprawdy lub zatajenie prawdy
i stwierdzenie nieprawdy w złożonym wniosku.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na poddanie się wszelkim kontrolom i czynnościom sprawdzającym przeprowadzonym
przez komórki organizacyjne pionu kontrolnego Centrali ARR, SKT OT ARR oraz inne upoważnione instytucje, w celu
należytego przestrzegania zasad realizacji mechanizmu „Kontraktacja, odbiór i przetwórstwo surowca tytoniowego”
oraz przepisów prawa krajowego i wspólnotowego.
.......................................................
Miejscowość, data
…………………………………………………………………..
Pieczęć firmowa i/lub czytelny podpis producenta surowca
tytoniowego lub osoby/osób uprawnionych do
reprezentowania producenta surowca tytoniowego.
∗ dotyczy osób prawnych
Wersja: 1.0
Strona 3 z 3