Oświadczenie o nieruchomości niezamieszkałej

……………………………………..
(Imię i Nazwisko)
……………………………………………
(miejscowość, data)
…………………………………….
(Adres zamieszkania)
Oświadczenie o nieruchomości niezamieszkałej
Ja ………………………………………, będący/a właścicielem/ką nieruchomości znajdującej się pod adresem
……………………………………………………………………………………………………………………….. oświadczam, że jest
ona niezamieszkała, w związku z czym na jej terenie nie powstają żadne odpady komunalne.
Jednocześnie
oświadczam,
że
stale
zamieszkuję
pod
adresem
……………………………………………………………………………………
oraz
jestem
objęty/a
opłatą
za
gospodarowanie odpadami komunalnymi w Gminie …………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….
(podpis osoby składającej oświadczenie)