Oświadczenie właściciela lub współwłaściciela nieruchomości
Transkrypt
Oświadczenie właściciela lub współwłaściciela nieruchomości
Załącznik nr 3 do Wniosku o przyznanie pomocy W-1.3_413_311 ……………………………………………………………… Znak Sprawy (Imię i Nazwisko, adres, seria i numer dokumentu tożsamości) Oświadczenie właściciela lub współwłaściciela nieruchomości, że wyraża on zgodę na realizację operacji bezpośrednio związanej z nieruchomością, jeżeli operacja realizowana jest na nieruchomości będącej w posiadaniu zależnym, lub będącej przedmiotem współwłasności. Będąc właścicielem/współwłaścicielem* nieruchomości zlokalizowanej (adres nieruchomości i nr działki/działek) oświadczam, iż wyrażam zgodę na realizację przez: (Imię i Nazwisko Wnioskodawcy, adres, seria i numer dokumentu tożsamości) operacji bezpośrednio związanej z ww. nieruchomością polegającej na: (zakres operacji) Jednocześnie wyrażam zgodę na utrzymanie przedmiotowej operacji do dnia upływu 5 lat od dnia przyznania pomocy przez ARiMR. Przyjmuję do wiadomości, iż podane dane osobowe będą przechowywane i przetwarzane przez Agencję Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa z siedzibą: 00-175 Warszawa, Al. Jana Pawła II 70, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) w ww. celu oraz przysługuje mi prawo wglądu do moich danych osobowych jak również prawo do ich poprawiania. (miejscowość i data) (podpis właściciela/współwłaściciela* nieruchomości) * niepotrzebne skreślić PROW_413_311/11/01 1z1