Wniosek o wypłatę świadczenia

WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZENIA
na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia na wypadek Utraty stałego źródła dochodu albo Hospitalizacji
lub Czasowej niezdolności do pracy albo Inwalidztwa Kredytobiorców zawierających Umowy kredytu
samochodowego z Getin Noble Bankiem S.A. (dalej: UMOWA)
UBEZPIECZONY:
Imię ................................................. Nazwisko.....................................................................................................
Nr PESEL/Data urodzenia ............................................... Nr Umowy kredytu..............................................................
Przyczyna i okoliczności zajścia Zdarzenia
Adres przychodni lub lekarza rodzinnego
ubezpieczeniowego:
Ubezpieczonego:
INFORMUJĄCY O ZDARZENIU UBEZPIECZENIOWYM*:
Imię ............................................................ Nazwisko..............................................................................................
Telefon.......................................Adres...........................................................................................................................
*Osoba powiadamiająca Getin Noble Bank SA o Zdarzeniu ubezpieczeniowym.

UTRATA STAŁEGO ŹRÓDŁA DOCHODU
Do zgłoszenia należy dołączyć:

Deklarację zgody,
w przypadku osób fizycznych uzyskujących dochody na podstawie stosunku pracy):

świadectwo pracy albo oświadczenie pracodawcy o rozwiązaniu stosunku pracy,
w przypadku osób fizycznych uzyskujących dochody z tytułu kontraktu menedżerskiego:

potwierdzenie rozwiązania kontraktu menedżerskiego,
w przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą, odpowiednio:

Zaświadczenie o wykreśleniu z Ewidencji działalności gospodarczej oraz,

Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub inny dokument (księga przychodów i rozchodów, odpowiednie
deklaracje PIT wraz potwierdzeniem ich złożenia), potwierdzające, że przez 3 miesiące poprzedzające
wykreśleniu z Ewidencji działalności gospodarczej Przedsiębiorstwo przynosiło stratę albo,

Oświadczenie określające podstawę prawną, która wpłynęła na wykreślenie z Ewidencji działalności
gospodarczej albo,

Oświadczenie pracodawcy o rozwiązaniu umowy cywilno-prawnej z Ubezpieczonym.
Przed każdorazową wypłatą świadczenia miesięcznego należy dołączyć/przekazać do Ubezpieczyciela aktualny
dowód pobrania zasiłku dla bezrobotnych.
Potwierdzony przez Bank harmonogram spłat Rat Kredytu z dnia podpisania Umowy kredytu oraz informacje o
kwocie ostatniej Raty, której termin płatności upłynął przed datą Utraty stałego źródła dochodów przez
Ubezpieczonego.

HOSPITALIZACJA
Do zgłoszenia należy dołączyć:

Deklaracja zgody,

wypis lub zaświadczenie lekarskie potwierdzające okres pobytu w Szpitalu, historia pobytu w Szpitalu
(karta informacyjna leczenia szpitalnego);

Raport, postanowienia, zarządzenia lub informacje policji (prokuratury), jeżeli takie istnieją, potwierdzające
zajście i okoliczności Zdarzenia ubezpieczeniowego;

oświadczenie o nabyciu uprawnień do świadczenia emerytalnego lub rentowego lub Orzeczenie,
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, Sąd
Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Strona 1 z 3

inne dokumenty potwierdzające zajście i okoliczności Zdarzenia ubezpieczeniowego

CZASOWA NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY
Do zgłoszenia należy dołączyć:

Deklaracja zgody,

zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy potwierdzające okres przerwy w pracy lub, jeżeli
miał miejsce pobyt w szpitalu, historia pobytu w szpitalu,

zaświadczenia pracodawcy (wystawionego na druku ZUS Z-3),

informacja pracodawcy dotycząca wynagrodzenia lub świadczenia wypłacanego za dni, w których
Ubezpieczony przebywał na zwolnieniu lekarskim,

ewidencji faktur sprzedażowych za okres czasowej niezdolności do pracy (dotyczy osób fizycznych
uzyskujących dochody z wykonywania działalności gospodarczej na własny rachunek),

w uzasadnionych przypadkach, inne wskazane przez Ubezpieczyciela dokumenty bezpośrednio związane ze
Zdarzeniem ubezpieczeniowym, potwierdzające zajście i okoliczności Zdarzenia ubezpieczeniowego,

potwierdzony przez Bank harmonogram spłat Rat Kredytu z dnia podpisania Umowy kredytu.








INWALIDZTWO
Deklarację zgody,
orzeczenie lekarza orzecznika ZUS stwierdzające Inwalidztwo Ubezpieczonego i odpis badania
potwierdzającego zaistnienie Inwalidztwa,
oświadczenie o nabyciu uprawnień do świadczenia emerytalnego lub rentowego lub Orzeczenie,
informacja o kapitale Kredytu na dzień zdarzenia,
informacje, postanowienia, raporty, notatki, itp. Policji, Prokuratury lub inne dokumenty potwierdzające
zajście i opis okoliczności wypadku, będącego przyczyną zajścia Zdarzenia ubezpieczeniowego, przy czym
jeśli uzyskanie powyższej dokumentacji nie jest możliwe przez Ubezpieczonego to TU Europa SA
zobowiązane jest do samodzielnego jej pozyskania
w uzasadnionych przypadkach, inne wskazane przez Ubezpieczyciela dokumenty bezpośrednio związane ze
Zdarzeniem ubezpieczeniowym, potwierdzające zajście i okoliczności Zdarzenia ubezpieczeniowego,
potwierdzony przez Bank harmonogram spłat Rat Kredytu z dnia podpisania Umowy kredytu.
W uzasadnionych przypadkach tzn. o ile będzie to potrzebne do ustalenia odpowiedzialności Ubezpieczyciela lub
wysokości Świadczenia ubezpieczeniowego Ubezpieczyciel uprawniony jest do zażądania przedłożenia innych
dokumentów niż wskazane powyżej, o ile występujący z roszczeniem takie dokumenty będzie posiadał lub będzie
mógł je uzyskać na podstawie przepisów powszechnie obowiązującego prawa polskiego.
Ja, niżej podpisany/a informuję o zajściu Zdarzenia ubezpieczeniowego i zgadzam się, aby pisemne
oświadczenie lekarzy, którzy leczyli Ubezpieczonego i opiekowali się nim oraz wszystkie inne wymagane
dokumenty stanowiły i tworzyły część niniejszej dokumentacji.
Niniejszym wyrażam zgodę, zgodnie z art. 23 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych
osobowych ( Dz. U. Nr 133/97 poz. 883), na przetwarzanie przez TU Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul.
Gwiaździstej 62 moich danych osobowych w sposób konieczny do rozpatrzenia roszczenia.
Zostałem(am) poinformowany(na) o tym, że TU Europa S.A. jest administratorem moich danych osobowych i
przysługuje mi prawo dostępu do moich danych oraz ich poprawiania.
Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.

wyrażam zgodę na otrzymywanie korespondencji drogą elektroniczną na podany w zgłoszeniu adres email ..................................................................
_______________________
(data, miejscowość)
_________________________________________
(czytelny podpis Ubezpieczonego)
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, Sąd
Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Strona 2 z 3
DANE PRZEDSTAWICIELA BANKU (osoby zgłaszającej wniosek-wypełnić w przypadku, gdy wniosek jest składany
za pośrednictwem Ubezpieczającego):
Imię ............................................... Nazwisko.......................................................................................................
Telefon..............................................................
Miejscowość.......................................................Data: ................................................................
__________________________________________________________
(podpis i pieczęć przedstawiciela Banku – osoby zgłaszającej wniosek)
Wykaz jednostek organizacyjnych Departamentu Obsługi Produktów TU Europa S.A. upoważnionych do
obsługi klientów zgłaszających szkody ubezpieczeniowe:
Lp.
Nazwa jednostki
Adres
1
Biuro Regionalne we
Wrocławiu
53-413 Wrocław, ul. Gwiaździsta 62
2
Biuro Regionalne w
Katowicach
40-085 Katowice, ul. Mickiewicza 29
3
Biuro Regionalne w Krakowie
31-503 Kraków, ul. Lubicz 25
4
Biuro Regionalne w Łodzi
90-319 Łódź, ul. Dowborczyków
30/34
5
Biuro Regionalne w Warszawie
02-001 Warszawa, Al. Jerozolimskie
81
6
Biuro Regionalne w
Białymstoku
15-281 Białystok, ul. Legionowa 3/3
7
Biuro Regionalne w Gdańsku
80-890 Gdańsk, ul. Heweliusza 11
8
Biuro Regionalne w Szczecinie
70-419 Szczecin , pl. Rodła 8
9
Biuro Regionalne w Poznaniu
61-371 Poznań, ul. Romana Maya 1
Telefony/fax
Tel (71)36-92-857 do 860,
36-92-863 do 866
36-92-774
609-678-746, 609-678-925
609-679-260, 783-931-968
Tel/fax (32) 25-36-849
609-678-725, 785-802-570
Tel/fax (12) 61-97-824
609-678-724
Tel/fax 609-678-726, 785-805-676
Tel (22) 695-01-40, 695-01-39
Fax (22) 695-01-35
609-678-723, 691-118-573
Tel/fax (85) 73-24-597
609-678-722, 785-908-388
Tel/fax (58) 34-62-142, 32-17-182
609-678-727, 785-802-568
Tel/fax (91) 422-88-24
609-678-728, 783-990-315
Tel (61) 62-47-460 fax (61) 62-47-461
785-803-502
Zgłoszenia są przyjmowane pn-pt , w godz. 8.00-16.00.
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu, ul. Gwiaździsta 62, 53-413 Wrocław, Sąd
Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Strona 3 z 3