załącznik nr1

Załącznik Nr 1
FORMULARZ CENOWY
AE/ZP-27-62/13
Cena brutto każdego pakietu powinna stanowić sumę wartości brutto wszystkich pozycji ujętych w pakiecie, natomiast wartość brutto poszczególnych pozycji winna
być obliczona jako wartość netto powiększona o kwotę obowiązującego podatku. Wartość netto poszczególnych pozycji należy obliczyć jako iloczyn liczby opakowań
przez cenę jednostkową netto opakowania, a uzyskaną kwotę zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Cenę jednostkową brutto należy obliczyć jako cenę jednostkową netto
powiększoną o kwotę obowiązującego podatku i zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku.
Jednostka
miary
Ilość na
okres 1
roku
Wielkość
opakow.
Koncentrat do produkcji płynu dializacyjnego o
składzie chemicznym: Na - 138 - 140 mmol/l,
K - 1 mmol/l, Ca - 1,25 mmol/l, Mg - 0,5
1.
mmol/l, HCO3 - 32 mmol/l, glukoza - 1 mmol/l,
octan - 3 mmol/l. Opakowanie bezzwrotne:10
litrowy kanister.
kanister
50
10 litrów
Koncentrat do produkcji płynu dializacyjnego o
składzie chemicznym: Na - 138 - 140 mmol/l,
K - 2 mmol/l, Ca - 1,25 mmol/l,
2.
Mg - 0,5 mmol/l, HCO3 - 32 mmol/l, glukoza 1 mmol/l, octan - 3 mmol/l. Opakowanie
bezzwrotne: 10 litrowy kanister.
kanister
400
10 litrów
L.p.
Wyszczególnienie
Cena jedn.
Cena jedn.
Liczba
netto opakow. brutto opakow.
opakowań
w zł
w zł
Stawka
VAT
Wartość
netto w zł
Wartość
brutto w zł
Nazwa
handlowa
Pakiet nr 1 - Koncentraty do dializ
.......................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
Producent
Jednostka
miary
Ilość na
okres 1
roku
Wielkość
opakow.
Koncentrat do produkcji płynu dializacyjnego o
składzie chemicznym: Na - 138 - 140 mmol/l,
K - 3 mmol/l, Ca - 1,25 mmol/l, Mg - 0,5
3.
mmol/l, HCO3 - 32 mmol/l, glukoza - 1
mmol/l, octan - 3 mmol/l. Opakowanie
bezzwrotne: 10 litrowy kanister.
kanister
1 000
10 litrów
Koncentrat do produkcji płynu dializacyjnego o
składzie chemicznym: Na - 138 - 140 mmol/l,
K - 4 mmol/l, Ca - 1,25 mmol/l, Mg - 0,5
4.
mmol/l, HCO3 - 32 mmol/l, glukoza - 1 mmol/l,
octan - 3 mmol/l. Opakowanie bezzwrotne:10
litrowy kanister.
kanister
500
10 litrów
Koncentrat do produkcji płynu dializacyjnego
o składzie chemicznym: Na - 138 - 140 mmol/l,
K - 3 mmol/l, Ca - 1,50 mmol/l, Mg - 0,5
5.
mmol/l, HCO3 - 32 mmol/l, glukoza - 1
mmol/l, octan - 3 mmol/l. Opakowanie
bezzwrotne: 10 litrowy kanister.
kanister
50
10 litrów
L.p.
Wyszczególnienie
Cena jedn.
Cena jedn.
Liczba
netto opakow. brutto opakow.
opakowań
w zł
w zł
Stawka
VAT
Wartość
netto w zł
Wartość
brutto w zł
Nazwa
handlowa
Razem pakiet nr 1
.......................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
Producent
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na
okres 1
roku
Wielkość
opakow.
5 500
720 g
Cena jedn.
Cena jedn.
Liczba
netto opakow. brutto opakow.
opakowań
w zł
w zł
Stawka
VAT
Wartość
netto w zł
Wartość
brutto w zł
Nazwa
handlowa
Pakiet nr 2 - Proszek w kolumnie wodorowęglanowej
Proszek w kolumnie wodorowęglanowej 720g.
Kapsuła nie wymagająca przebijania i
fabrycznie wyposażona w dwa koreczki
1. zabezpieczające do zamykania kapsuły.
Kapsuła przystosowana do współpracy z
monitorami hemodializy firmy GAMBRO typu
AK95, AK 95s.
opakowanie
Razem pakiet nr 2
Pakiet nr 3 - Dializat bezwapniowy (wymagana jest pełna kompatybilność* wymienionych pozycji z aparatem MULTIFILTRATE firmy Fresenius Medical Care)
Dializat Ci-Ca. Wodorowęglanowy dializat
(wyrób medyczny) o składzie: potas - 2/4
mmol/l (w zależności od potrzeby)
1.
sód - 133 mmol/l wapń - 0 mmol/l
(bezwapniowy) wodorowęglan - 20 mmol/l
Opakowanie - 5,0 litrowy worek dwukomorowy.
worek
300
5 litrów
Razem pakiet nr 3
* - worki winny pasować do aparatu Multifiltrate firmy Fresenius Medical Care lub posiadać
przyłącznik wliczony w cenę oferty, zapewniający trwałe, szczelne, skręcane połączenie z tym
aparatem.
.......................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
Producent
L.p.
Wyszczególnienie
Jednostka
miary
Ilość na
okres 1
roku
Wielkość
opakow.
Cena jedn.
Cena jedn.
Liczba
netto opakow. brutto opakow.
opakowań
w zł
w zł
Stawka
VAT
Wartość
netto w zł
Wartość
brutto w zł
Nazwa
handlowa
Pakiet nr 4 - Cytrynian sodu (wymagana jest pełna kompatybilność* wymienionych pozycji z aparatem MULTIFILTRATE firmy Fresenius Medical Care)
1.
4% Cytrynian sodu.
Opakowanie - 1,0 litrowy worek
worek
200
worek
1000 ml
Razem pakiet nr 4
Pakiet nr 5 - Płyn do hemofiltracji (wymagana jest pełna kompatybilność* wymienionych pozycji z aparatem MULTIFILTRATE firmy Fresenius Medical Care)
Płyn substytucyjny do hemofiltracji .
Wodorowęglanowy płyn do hemofiltracji
buforowany glukozą w stężeniu fizjologicznym
5,50-6,10 mmol/l o różnym stężeniu potasu.
Opakowanie - 4,5-5,0 litrowy worek
dwukomorowy z wielowarstwowej folii bez PVC,
połączenie zawartości komór musi być
wykonalne przez ucisk na jedną z nich. Worek
1.
powinien posiadać porty do pobierania płynu
(wylotowe) oraz port z membraną do nakłucia
igłą w przypadku modyfikacji składu. Skład
elektrolitowy: sód - 140 mmol/l , potas - 0/2/4
mmol/l (w zależności od potrzeby) wapń - 1,51,75 mmol/l, magnez - 0,5 mmol/l,
dwuwęglany - 32-35 mmol/l, chlorki 109/111/113 mmol/l
worek
20
Podać wielkość
opakowania
..................
.....................
Razem pakiet nr 5
* - worki winny pasować do aparatu Multifiltrate firmy Fresenius Medical Care lub posiadać
przyłącznik wliczony w cenę oferty, zapewniający trwałe, szczelne, skręcane połączenie z tym
aparatem.
.......................................................................
Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
Producent