Oświadczenie o rezygnacji z ubezpieczenia plik w

OŚWIADCZENIE WOLI O REZYGNACJI Z OCHRONY UBEZPIECZENIOWEJ
W RAMACH UBEZPIECZENIA „PAKIET BEZPIECZNY KREDYT”
Nr rachunku Karty
Dane Ubezpieczonego:
Imię i nazwisko:
PESEL/Data urodzenia:
Adres zamieszkania Ubezpieczonego
(kod, miasto, ulica, nr domu):
Oświadczam, że rezygnuję z ochrony ubezpieczeniowej udzielonej na podstawie Warunków grupowego
ubezpieczenia Posiadaczy Kart kredytowych Getin Noble Banku „Pakiet Bezpieczny Kredyt”
W związku z powyższym, przyjmuję do wiadomości, że ochrona ubezpieczeniowa wygasa z upływem
ostatniego dnia Miesiąca ochrony, w którym zostało złożone niniejsze oświadczenie.
podpis Ubezpieczonego
Stwierdza się zgodność podanych danych z okazanym dokumentem tożsamości Ubezpieczonego oraz
potwierdza się własnoręczność złożonego podpisu.
miejscowość i data
podpis i pieczęć Przedstawiciela
Ubezpieczającego
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa Spółka Akcyjna, z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62; wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez Sąd
Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy - Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS 0000002736; NIP 895-10-07-276, kapitał zakładowy
zarejestrowany i opłacony w całości 37 800 000 zł
Towarzystwo Ubezpieczeń na Życie Europa Spółka Akcyjna z siedzibą we Wrocławiu przy ul. Gwiaździstej 62, wpisane do Rejestru Przedsiębiorców prowadzonego przez
Sąd Rejonowy dla Wrocławia-Fabrycznej, VI Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000092396, posiadającą numer REGON 932716961 i
numer NIP 895-17-65-137, kapitał zakładowy zarejestrowany i w całości opłacony 307 200 000 zł
Strona 1 z 1