Weksel własny z wyłączeniem możliwości

WEKSEL nr . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , dnia . . . . . . . . . . . . . . .
(miejsce wystawienia)
(data wystawienia)
Dnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . zapłac . . . za ten . . . . . . . . . . . weksel na rzecz, ale nie na zlecenie
(termin płatności weksla)
...........................................................................................
(nazwa wierzyciela (remitenta))
kwotę . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (słownie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Płatny w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(miejsce płatności weksla)
..................................
(dane wystawcy weksla)
..................................
(podpis wystawcy weksla)