karta rejestracyjna
Transkrypt
karta rejestracyjna
KARTA REJESTRACYJNA DANE OSOBOWE DZIECKA Nazwisko i imiona ................................................................................................................................................................................ Data i miejsce urodzenia: ................................................................................................................................................................. Pesel: ……….............................................................................................................................................................................................. Adres zamieszkania: ……..................................................................................................................................................................... Data przyjęcia Dziecka do Krainy Skrzatów:………….................................................................................................................... DANE OSOBOWE RODZICÓW/OPIEKUNÓW Nazwisko i imię Mamy/Opiekuna .................................................................................................................................................... Adres zamieszkania ........................................................................................................................................................................... Seria i nr dowodu osobistego ........................................................................................................................................................... Pesel: …................................................................................................................................................................................................... Miejsce zatrudnienia: …..................................................................................................................................................................... tel. kom................................................................. tel.domowy........................................................................................................... e-mail..................................................................................................................................................................................................... Nazwisko i imię Taty/Opiekuna...................................................................................................................................................... Adres zamieszkania .......................................................................................................................................................................... Seria i nr dowodu osobistego.......................................................................................................................................................... Pesel: ….................................................................................................................................................................................................. Miejsce zatrudnienia: ....................................................................................................................................................................... tel. kom................................................................. tel. domowy........................................................................................................... tel. służbowy.......................................................................................................................................................................................... e-mail...................................................................................................................................................................................................... Oświadczam, że podane wyżej informacje są prawdziwe. ........................................................ podpisy Rodziców/Opiekunów