Joanna Wieremiejewicz- Podkościelna 93
Transkrypt
Joanna Wieremiejewicz- Podkościelna 93
Joanna Wieremiejewicz- Podkościelna 93-479 Łódź, ul. Daktylowa 6 Miejscowość, data DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko/ Nazwa firmy Adres Telefon e-mail DANE OSOBOWE DRUGIEGO UCZESTNIKA SPORU Imię i nazwisko/ Nazwa firmy Adres Telefon e-mail WNIOSEK O MEDIACJĘ 1. W związku z istniejącym sporem dotyczącym: Przedmiot sporu o wartości* Kwota PLN Wnoszę o przeprowadzenie mediacji przez mediatora Joannę Wieremiejewicz- Podkościelną tel. kom. 608 061 721 www.plusumiejetnosci.pl [email protected] Joanna Wieremiejewicz- Podkościelna 93-479 Łódź, ul. Daktylowa 6 2. Opis sprawy przedstawia się następująco: krótki opis okoliczności sporu: 3. Oświadczam, że**: druga strona wyraziła zgodę na mediację, strony zawarły umowę o mediację, zobowiązuję się odebrać zgodę na mediację i osobę mediatora od drugiej strony, wnoszę o odebranie przez mediatora zgody na mediację i osobę mediatora od drugiej strony(należy dodatkowo wypełnić wniosek o zainicjowanie mediacji). 4. Do wniosku o mediację załączam: Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym dokumencie dla potrzeb niezbędnych do realizacji mediacji (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych, Dziennik Ustaw Nr 133 Poz. 883). Podpis wnioskodawcy * dotyczy roszczeń majątkowych lub niemajątkowych, w których można ustalić wartość przedmiotu sporu. ** wybierz właściwe. tel. kom. 608 061 721 www.plusumiejetnosci.pl [email protected]