Zgłoszenie do udziału w warsztacie „Umysł uzależniony

Powiatowa Świetlica Środowiskowa
dla młodzieży dojeżdżającej
ul. Św. Ducha 5/13
(062) 7427 680
[email protected] www.pcpr-pleszew.info
Zgłoszenie
do udziału w warsztacie „Umysł uzależniony” organizowanym w ramach
VIII WIELKOPLSKICH DNI STOP UZALEŻNIENIOM
Zgłoszenie można również pobrać ze strony www.pcpr-pleszew.info w dziale aktualności dotyczącym
planowanych warsztatów
Prosimy o przesłanie formularzy pocztą na adres świetlicy lub droga elektroniczną na
e-mail: [email protected] do 7 marca 2008 r.
Uwaga:
Warsztat finansowany jest ze środków Starostwa Powiatowego w Pleszewie
Nazwa i adres szkoły/placówki:
Imię I nazwisko uczestnika
warsztatu
Tel.
Adres mailowy:
Nauczany
przedmiot/stanowisko
Ile lat pracuje Pani/Pan w
zawodzie?
1. Dlaczego Pani/Pan jest zainteresowana(y) uczestnictwem w warsztacie?
Powiatowa Świetlica Środowiskowa
dla młodzieży dojeżdżającej
ul. Św. Ducha 5/13
(062) 7427 680
[email protected] www.pcpr-pleszew.info
2. Jaka była Pani/Pana dotychczasowa działalność na rzecz profilaktyki uzależnień?
3. Jakie ma Pani/Pan doświadczenie w organizowaniu Wielkopolskich Dni Stop Uzależnieniom?
4. Jakie są Pani/Pana oczekiwania związane z uczestnictwem w warsztacie?
Wypełnienie Formularza zgłoszeniowego i przesłanie go do Powiatowej Świetlicy Środowiskowej dla młodzieży dojeżdżającej jest równoznaczne z
deklaracją udziału w warsztacie.
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz.U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami) wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb projektu.
___________________________________________________________
(data i podpis osoby upoważnionej do
zgłoszenia udziału w warsztacie)
________________________________
(data i podpis osoby kierowanej na szkolenie)
Pieczęć instytucji
__________________________________________
(data i podpis upoważnionej do
reprezentowania PŚŚ)