Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie Dobry staż – lepszy

Załącznik nr 1
do Regulaminu uczestnictwa w projekcie
„Dobry staż – lepszy START”
Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie
Dobry staż – lepszy START
I. DANE UCZESTNIKA
Nazwisko
Imiona
Data i miejsce urodzenia: dzień.......... miesiąc …................ rok …........ w ….............................................
PESEL
Płeć:

 Kobieta  Mężczyzna
         

Zasadnicza Szkoła Zawodowa nr 4
Technikum nr 4
Szkoła



Klasa
Imię i nazwisko
Wychowawcy

Zasadnicza Szkoła Zawodowa nr 6

 technik organizacji usług gastronomicznych
 kucharz
 technik hotelarstwa
 cukiernik
 technik obsługi turystycznej
 technik usług fryzjerskich
Kierunek  fryzjer
kształcenia  ogrodnik
 technik żywienia i gospodarstwa domowego
 kelner

 kucharz
 technik technologii żywności
II. ADRES ZAMELDOWANIA
ulica ….....................................................................
III.DANE KONTAKTOWE
numer telefonu domowego …....................................
nr domu........................ nr lokalu ….......................... numer telefonu komórkowego.....................................
kod pocztowy …........ - …........................................
adres e-mail …..........................................................
miejscowość ….........................................................
adres zamieszkania (wpisać, jeśli inny niż zameldowania):
powiat …..................................................................
ulica..........................................................................
województwo ….......................................................
nr domu................ nr lokalu …..................................
 obszar miejski (gminy miejskie i miasta powyżej 25
kod pocztowy …...........…....- …...............................
tys. mieszkańców)
miejscowość ….........................................................
 obszar wiejski (gminy wiejskie, gminy wiejsko-
powiat …..................................................................
miejskie i miasta do 25 tys. mieszkańców)
województwo …......................................................
Opieka nad dzieckiem do lat 7.

Tak
Nie
IV. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW
Imię i nazwisko
Ojca/Prawnego
……………………………………………
Opiekuna
……………………………………………
Imię i nazwisko
Matki/Prawnej
……………………………………………
Opieki
……………………………………………
Adres
zamieszkania
Adres
zamieszkania
.…..-…… …………………………..
Kod
Miejscowość
Kod
Telefon
komórkowy
Miejscowość
……………………..…………………
………………………...……………
Ulica
Ulica
………………………………………
……………………………….……
Nr domu/mieszkania
Telefon
domowy
.…..-…… ….………………….…..
Nr domu/mieszkania
 
Telefon
domowy
 
        
Telefon
komórkowy
        
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za złożenie nieprawidłowego oświadczenia
lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
………..……………………………
Miejscowość, data
……………………………………………….
Czytelny podpis Kandydata
………..……………………………
Miejscowość, data
……………………………………………….
Czytelny podpis Rodzica/Prawnego
Opiekuna Kandydata niepełnoletniego
OŚWIADCZENIE KANDYDATA
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
Deklaruję chęć udziału w projekcie Dobry staż – lepszy START.
Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego, mającego
na celu określić moje predyspozycje do udziału w Projekcie.
Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie
z wymogami jestem uprawniony do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu.
Zostałem/am poinformowany/a, że Projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej
z Europejskiego Funduszu Społecznego oraz ze środków budżetu państwa.
W związku z kandydowaniem na Uczestnika projektu Dobry staż – lepszy START, realizowanego
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie
i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz wizerunku (zgodnie
z przepisami art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz.U. z 2002r. Nr 101,
poz.9 26 z późn. zm.), do celów związanych z realizacją i promocją projektu Dobry staż – lepszy START,
w ramach Poddziałania 9.2. Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013.
Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:
1. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki Ministerstwa Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926
Warszawa;
2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i usług Projektu;
3. moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak również w celu
realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego
Kapitał Ludzki;
4. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem
możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5. mam prawo dostępu do swoich danych i ich poprawiania;
6. moja zgoda obejmuje również przetwarzanie ww. danych w przyszłości pod warunkiem, że nie zostanie
zmieniony cel przetwarzania.
Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się 6 m-cy po zakończeniu udziału w
Projekcie.
Jestem świadomy/a, iż złożenie Formularza zgłoszeniowego
nie jest równoznaczne
z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie
nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne
z prawdą.
………..……………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………….
Czytelny podpis Kandydata
………..……………………………
Miejscowość, data
…………………………………………………….
Czytelny podpis Rodzica/Prawnego
Opiekuna Kandydata niepełnoletniego
Data wpływu formularza:
______-______-____________r.
Podpis osoby przyjmującej formularz: