Jego Magnificencja Rektor Podanie o PRZyJęcie
Transkrypt
Jego Magnificencja Rektor Podanie o PRZyJęcie
Wypełnić czytelnie, drukowanymi literami Nr identyfikacyjny kandydata ....................................... (Data wpływu podania) Jego Magnificencja Rektor Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. Witelona w Legnicy podanie o przyjęcie na studia pierwszego stopnia Proszę o przyjęcie mnie na studia stacjonarne/niestacjonarne 1. Kierunek: ............................................................ specjalność 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Nazwisko: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . imiona: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Data i miejsce urodzenia: dzień . . . . . . . . miesiąc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Imiona rodziców: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4. Adres stałego zamieszkania: miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . miasto/wieś 1 ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu/mieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . poczta: – ..................................................................... powiat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . województwo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr telefonu i nr kierunkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tel. komórkowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Adres do korespondencji (wypełnić tylko w przypadku, gdy adres jest inny niż powyżej): miejscowość: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . miasto/wieś1 ulica: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr domu/mieszkania . . . . . . . . . . . . . . . – poczta: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . powiat: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . województwo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr telefonu i nr kierunkowy: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Obywatelstwo 3: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PESEL 7. Ukończyłem/-am szkołę średnią w roku: . . . . . . . . . . . . . nazwa szkoły: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . miejscowość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . matura: stara/nowa 1 nr świadectwa dojrzałości/maturalnego. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . data wystawienia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8. Jestem finalistą szczebla centralnego olimpiady: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . miejsce: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . w roku: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09. Przynależność do WKU 4 w . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Jestem studentem/absolwentem1, uczelnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . stopień studiów: pierwszy, drugi1, kierunek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . forma studiów: stacjonarne/niestacjonarne1, rok studiów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Posiadam orzeczenie odpowiedniego organu o stopniu niepełnosprawności: tak/nie1 Dane zamieszczone w rejestracji elektronicznej są zgodne z danymi zawartymi w niniejszym podaniu. Prawidłowość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem , dnia ......................................... ............................................... ................................................... czytelny podpis 1 właściwe podkreślić 2 dotyczy kandydatów na kierunek Filologia specjalności: Filologia angielska, Filologia germańska. 3 w przypadku obcokrajowców należy wpisać także kraj pochodzenia 4 dotyczy kierunków: Pielęgniarstwo, Ratownictwo medyczne ............................................................................ imię i nazwisko kandydata ..................................................... ........ ........................ nazwa kierunku studia stacjonarne/niestacjonarne Zestawienie punktów1 (wypełnia kandydat) Lp. Przedmioty, za które przysługują punkty Poziom egzaminu P, R , SL, HL2 Oceny/punkty z egzaminu Uzyskane punkty 1 2 3 4 Razem 1 punkty oblicza się zgodnie z zasadami szczegółowo opisanymi w załączniku do kwestionariusza. 2 P – podstawowy, R – rozszerzony, poziom SL, HL – Matura Międzynarodowa. ............................................................................ podpis kandydata Uwagi komisji: (Wypełnia Wydziałowa Komisja Rekrutacyjna) protokół Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej 1. Wydziałowa Komisja Rekrutacyjna stwierdza, że suma punktów uzyskanych przez kandydata w postępowaniu rekrutacyjnym wynosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Na podstawie wyników postępowania rekrutacyjnego oraz orzeczenia lekarskiego o stanie zdrowia kandydata 1 Wydziałowa Komisja Rekrutacyjna postanawia przyjąć /nie przyjąć na I rok studiów wnioskowanego kierunku i formy studiów. ......................................................... ......................................................... ......................................................... ......................................................... Przewodniczący Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej Podpisy członków Wydziałowej Komisji Rekrutacyjnej 1 Dotyczy kandydatów na kierunki: Pielęgniarstwo, Ratownictwo medyczne, Turystyka i rekreacja, Dietetyka*.