Leczenie

Leczenie
W terapii raka jelita grubego stosuje się trzy podstawowe metody leczenia onkologicznego:
chirurgię, radioterapię oraz chemioterapię. Dwie pierwsze określa się jako leczenie miejscowe,
ostania zaś – jako leczenie systemowe. W ostatnich latach w terapii raka jelita grubego
wykorzystuje się również coraz szerzej nowy rodzaj leczenia systemowego – biologiczną terapię
celowaną z użyciem przeciwciał monoklonalnych.
Powyższe metody leczenia mogą być wykorzystywane osobno lub jako tak zwane leczenie
skojarzone. W tej drugiej sytuacji kilka różnych metod stosuje się jednocześnie lub kolejno po
sobie.
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu nowotworu z maksymalnie szerokim marginesem tkanki
prawidłowej. W ten sposób minimalizuje się prawdopodobieństwo pozostawienia komórek
nowotworowych w miejscu lokalizacji guza pierwotnego. Konsekwencją niecałkowitego wycięcia
nowotworu jest wystąpienie w przyszłości jego wznowy miejscowej. Opisana metoda interwencji
chirurgicznej to tak zwane leczenie radykalne, które ma na celu całkowite wyleczenie choroby
nowotworowej. W pewnych sytuacjach leczenie chirurgiczne stosuje się również u chorych, u
których ze względu na stopień zaawansowania choroby nowotworowej szanse wyleczenia są
znikome.
Leczenie chirurgiczne raka okrężnicy
Chirurgia stanowi główną metodę leczenia raka okrężnicy. Najczęściej wykonuje się odcinkową
resekcję tego narządu, czyli wycięcie odcinka jelita, w którym znajduje się guz nowotworowy.
Przygotowanie jelita do zabiegu polega na podaniu środków przeczyszczających i/lub wykonaniu
lewatywy. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Chirurg przecina powłoki brzuszne i
przez powstały otwór usuwa odcinek okrężnicy wraz z guzem. Usuwa również szeroki margines
zdrowych tkanek jelita po obu stronach guza oraz regionalne węzły chłonne (węzły chłonne
krezkowe).
W przypadku wczesnych raków okrężnicy lub zrakowaciałych polipów zmiany można usunąć za
pomocą kolonoskopu, bez konieczności otwierania jamy brzusznej. Zabieg taki określa się mianem
polipektomii albo wycięcia miejscowego. Pozwala on na usunięcie powierzchownie
zlokalizowanych nowotworów wraz z marginesem sąsiadujących tkanek.
Leczenie chirurgiczne raka odbytnicy
W leczeniu raka odbytnicy wykorzystuje się kilka metod chirurgicznych. W przypadku zmian o
małym zaawansowaniu, zlokalizowanych w bezpośrednim sąsiedztwie szpary odbytu, możliwe jest
ich usunięcie za pomocą wprowadzonego przez odbyt endoskopu, bez konieczności otwierania
powłok brzusznych. W zależności od charakteru zmiany wykonuje się wówczas polipektomię lub
wycięcie miejscowe. Natomiast gdy mamy do czynienia z bardziej zaawansowanymi zmianami,
stosuje się konwencjonalną chirurgię.
Jeśli rak odbytnicy nacieka sąsiadujące narządy, zachodzi konieczność ich resekcji, czyli
egzenteracji (wytrzewienia) jamy miednicy. Jest to rozległy zabieg, podczas którego usuwa się
nie tylko odbytnicę wraz z odbytem i jego zwieraczami, lecz również sąsiadujące organy objęte
procesem nowotworowym: pęcherz moczowy, prostatę lub macicę).
Leczenie chirurgiczne raka odbytnicy, w zależności od stanu ogólnego pacjenta i rodzaju
zastosowanego zabiegu, wymaga zazwyczaj trwającej 4-7 dni hospitalizacji. Rekonwalescencja w
warunkach domowych zajmuje natomiast zwykle kolejne 3-6 tygodni.
Radioterapia
Radioterapia polega na wykorzystaniu do niszczenia komórek nowotworowych promieniowania
jonizującego (obdarzonego znaczną energią, wystarczającą do jonizacji, czyli zmiany ładunku
cząsteczek). Pochłonięcie energii promieniowania przez komórkę skutkuje bezpośrednim
uszkodzeniem jej struktur, a zwłaszcza białek i kwasów nukleinowych. Pod wpływem
promieniowania jonizującego w komórce dochodzi też do rozkładu (radiolizy) wody, w wyniku
czego powstają wolne rodniki, które również uszkadzają komórkę. Komórki nowotworowe mają
większą niż inne wrażliwość na szkodliwe działanie promieniowania jonizującego (są bardziej
promienioczułe). Zjawisko to zapewnia znaczna skuteczność radioterapii wobec komórek
nowotworowych przy stosunkowo niewielkim oddziaływaniu szkodliwym na tkanki prawidłowe.
Skutki uboczne radioterapii. Do potencjalnych działań niepożądanych radioterapii u pacjentów z
rakiem okrężnicy lub odbytnicy należą: odczyny skórne, podrażnienie błony śluzowej odbytnicy
i/lub pęcherza moczowego, nudności, biegunka, nietrzymanie kału, osłabienie, zaburzenie
seksualne (impotencja u mężczyzn oraz suchość i podrażnienie błony śluzowej pochwy u kobiet).
Większość tych dolegliwości ustępuje po zakończeniu leczenia. Jednak niektóre zaburzenia
seksualne oraz podrażnienie błony śluzowej odbytnicy i pęcherza moczowego mogą być trwałe lub
utrzymywać się przez dłuższy czas. Podrażnienie błony śluzowej końcowego odcinka przewodu
pokarmowego i układu moczowego może objawiać się biegunką, częstym oddawaniem moczu oraz
obecnością krwi w wydalinach. O wystąpieniu jakichkolwiek niepożądanych działań radioterapii
należy zawsze powiadomić lekarza prowadzącego.
Leczenie uzupełniające
Leczenie uzupełniające (adjuwantowe) – czyli zastosowane po radykalnym zabiegu operacyjnym –
ma na celu poprawę wyników leczenia chirurgicznego przez zniszczenie potencjalnych przerzutów.
Leczenie paliatywne
Leczenie paliatywne ma na celu wydłużenie przeżycia chorego i poprawę jego jakości. W raku
jelita grubego ten rodzaj terapii stosuje się w przypadku wystąpienia przerzutów, które nie nadają
się do operacyjnego usunięcia. Leczenie paliatywne z założenia nie prowadzi więc do wyleczenia, a
lekarz decyduje się na nie, gdy w świetle obecnej wiedzy na danym etapie rozwoju choroby nie jest
możliwy całkowity powrót do zdrowia. Choć w terapii paliatywnej raka jelita grubego znajdują
również zastosowanie leczenie chirurgiczne i radioterapia, główną rolę odgrywają tu metody
leczenia systemowego: chemioterapia i biologiczna terapia celowana.
Biologiczna terapia celowana
Biologiczna terapia celowana jest nowym kierunkiem w systemowym leczeniu nowotworów
złośliwych. Polega ona na wykorzystaniu specyficznych cech komórek nowotworowych, których
nie mają komórki zdrowe lub które są w nich słabiej bądź silniej wyrażone. Leki stosowane w
biologicznej terapii celowanej są ukierunkowane właśnie na jedną z takich cech (na przykład
blokują receptor specyficzny dla komórek nowotworowych i niezbędny do ich prawidłowego
funkcjonowania). Przy spełnieniu pewnych założeń biologiczna terapia celowana może zatem
prowadzić do ograniczenia podziałów komórek nowotworowych, nie wywierając znaczącego
szkodliwego wpływu na komórki prawidłowe.
Nowe zastosowania leczenia systemowego
Zastosowanie agresywnego leczenia systemowego – postępowanie takie niekiedy zmniejsza
wielkość ognisk przerzutowych w tak dużym stopniu, że chory, u którego pierwotnie nie było szans
na ich usunięcie, kwalifikuje się do radykalnego leczenia chirurgicznego. W rezultacie możliwe jest
wydłużenie czasu przeżycia, a czasem również uzyskanie pełnego wyleczenia.
Skojarzone leczenie raka odbytnicy
W przeciwieństwie do nowotworów złośliwych okrężnicy, rak odbytnicy, oprócz przerzutów
odległych (do wątroby, ale też stosunkowo często do płuc) daje również wznowy miejscowe. Z tego
względu w skojarzonym leczeniu radykalnym tego nowotworu wykorzystuje się połączenia
chirurgii i radioterapii (zapobieganie nawrotom miejscowym) z chemioterapią (zapobieganie
przerzutom).
Leczenie nowotworów złośliwych jelita grubego w zależności od stopnia zaawansowania
Rak okrężnicy
We wszystkich stopniach zaawansowania (z wyjątkiem IV), zasadniczą metodą leczenia raka
okrężnicy jest jego chirurgiczne usunięcie. W pewnych sytuacjach zabieg resekcji można uzupełnić
o radio- i/lub chemioterapię.
Stopień 0. Ponieważ nowotwór nie przekroczył granicy nabłonka, leczenie ogranicza się do
chirurgicznego usunięcia zmiany. W zależności od jej charakteru (polip lub guz) wykonuje się
endoskopową polipektomię lub wycięcie miejscowe. Niekiedy zachodzi konieczność odcinkowej
resekcji okrężnicy.
Stopień I. Guz nacieka kilka warstw ściany okrężnicy, ale nie szerzy się poza ścianę tego narządu.
Standardowym postępowaniem jest chirurgiczne usunięcie (resekcja) zmienionego odcinka jelita.
Zazwyczaj nie ma konieczności leczenia uzupełniającego.
Stopień II. Guz zajmuje całą grubość ściany okrężnicy i może szerzyć się na sąsiednie narządy. Nie
doszło jednak do zajęcia regionalnych węzłów chłonnych. Zazwyczaj leczenie ogranicza się do
resekcji chirurgicznej. Jednak czasem, gdy istnieje ryzyko wznowy, lekarz może zlecić
uzupełniającą radio- lub chemioterapię. Jak już wspomniano, chemioterapia nie jest standardem
postępowania w omawianym stopniu zaawansowania, ale wielu lekarzy decyduje się na nią, jeśli
ryzyko wznowy jest wysokie.
Stopień III. W stadium zaawansowania komórki nowotworowe są obecne w regionalnych węzłach
chłonnych, ale nie doszło do wytworzenia przerzutów odległych. Leczenie ma przede wszystkim na
celu operacyjne usunięcie zmienionego fragmentu jelita, uzupełnia się je pooperacyjną
chemioterapią.
Stopień IV. W omawianym stopniu zaawansowania nowotwór daje przerzuty odległe – najczęściej
do wątroby, płuc, otrzewnej lub jajników. Zabieg chirurgiczny ma na celu zachowanie drożności
okrężnicy i niedopuszczenie do innych miejscowych powikłań, spowodowanych obecnością guza o
dużych rozmiarach. W tym celu wykonuje się odcinkową resekcję okrężnicy i zespala pozostałe jej
fragmenty. Zazwyczaj leczenie operacyjne raków w stopniu IV ma założenie paliatywne, jeśli
jednak przerzuty występują tylko w wątrobie i są nieliczne (zwykle pięć lub mniej), można
zastosować zabieg operacyjny z założeniem radykalnym. Operacja obejmuje wówczas odcinkową
resekcję jelita oraz usunięcie przerzutów. Takie postępowanie często wydłuża przeżycie pacjenta, a
nawet prowadzi do pełnego wyleczenia.
W celu zmniejszenia wielkości przerzutów można zastosować chemioterapię. Leki można podawać
dożylnie, ale o wiele mniej obciążające dla pacjenta jest ich wprowadzenie bezpośrednio do
wątroby poprzez pompę infuzyjną połączoną z tętnicą wątrobową.
Jeśli przerzutów do wątroby nie daje się usunąć chirurgicznie, gdyż nie pozwalają na to ich
rozmiary lub ilość, istnieje możliwość zniszczenia ich przez krioterapię, alkoholizację, koagulację
termiczną mikrofalami lub embolizację. Można również zastosować paliatywną chemio- i/lub
radioterapię.
Nawrót raka okrężnicy. Nawrót występuje, jeśli po zakończeniu leczenia doszło do ponownego
ujawnienia się nowotworu. Nawrót może dotyczyć okrężnicy (wznowa miejscowa) lub narządów
odległych od ogniska pierwotnego (przerzuty odległe). Leczenie jest podobne do stosowanego w
przypadku raka okrężnicy w stopniu IV. Jeśli doszło do wznowy w miejscu zespolenia jelita,
wskazane jest chirurgiczne usunięcie guza. Podobnie należy postąpić w odniesieniu do przerzutów,
które nadają się do resekcji chirurgicznej (zazwyczaj możliwa jest ona jedynie w przypadku
nielicznych przerzutów do wątroby). Takie postępowanie może skutkować przedłużeniem życia
chorego, a czasem doprowadzić także do całkowitego wyleczenia. Jeśli przerzutów nie daje się
usunąć, stosuje się paliatywną chemioterapię.
Rak odbytnicy
Z wyjątkiem niektórych przypadków (w stopniu IV) podstawową metodą leczenia raka odbytnicy
jest chirurgia. Można również stosować leczenie adjuwantowe (uzupełniające) – radio- i
chemioterapię.
Stopień 0. Przy takim zaawansowaniu rak nie wykracza poza nabłonek odbytnicy. Leczenie
ogranicza się wówczas do chirurgicznego usunięcia zmiany. Można w tym celu wykonać
polipektomię, wycięcie miejscowe lub odcinkową resekcję odbytnicy. Nie ma potrzeby stosowania
leczenia uzupełniającego.
Stopień I. Na tym etapie rak przekroczył granicę nabłonka i nacieka kolejne warstwy ściany
odbytnicy, ale nie szerzy się poza ten narząd. W zależności od odcinka odbytnicy leczenie polega na
resekcji przedniej lub wycięciu brzuszno-kroczowym odbytnicy. W nielicznych przypadkach, jeśli
guz jest mały i zlokalizowany w dolnym odcinku odbytnicy, daje się go usunąć przez odbyt bez
potrzeby otwierania powłok brzusznych. Wówczas jednak zaleca się uzupełnienie leczenia radio- i
chemioterapią. Jeśli stan chorego nie pozwala na wykonanie zabiegu operacyjnego, stosuje się samą
radioterapię. Zazwyczaj jest to radioterapia z wykorzystaniem źródła promieniowania
umieszczonego w odbytnicy lub brachyterapia. Jednak metody te nie dorównują skutecznością
zabiegowi operacyjnemu.
Stopień II. Rak zajmuje wszystkie warstwy ściany odbytnicy i nacieka sąsiadujące narządy. Nie
doszło do zajęcia regionalnych węzłów chłonnych. Leczenie operacyjne polega zazwyczaj na
wykonaniu resekcji przedniej albo brzuszno-kroczowego wycięcia odbytnicy. W przypadku zajęcia
sąsiadujących narządów dokonuje się również ich wycięcia, do egenzteracji (wytrzewienia) jamy
miednicznej włącznie. Uzupełnieniem zabiegu chirurgicznego jest radioterapia lub radiochemio
terapia. Stosuje się je zwykle przed operacją, a czasem również po operacji.
Stopień III. Oprócz ściany odbytnicy i sąsiadujących narządów proces nowotworowy obejmuje
również regionalne węzły chłonne; rak odbytnicy nie daje jednak przerzutów odległych. Guz
pierwotny usuwa się za pomocą resekcji przedniej lub wycięcia brzuszno-kroczowego. Wycina się
również sąsiadujące narządy objęte procesem nowotworowym. W niektórych sytuacjach zachodzi
konieczność egzenteracji jamy miednicy. Przed zabiegiem operacyjnym i po nim stosuje się
radioterapię. Podobnie jak w stopniu II zazwyczaj przed operacją przeprowadza się również
chemioterapię, gdyż takie postępowanie obniża ryzyko wystąpienia wznowy miejscowej, a w
przypadku dużych guzów pozwala na poddanie ich leczeniu operacyjnemu.
Stopień IV. Rak odbytnicy daje przerzuty odległe, najczęściej do wątroby lub płuc. Na tym etapie
terapia ma na celu przyniesienie ulgi choremu i niedopuszczenie do wystąpienia niedrożności
odbytnicy czy innych powikłań. Ponieważ doszło do rozsiewu raka, zazwyczaj nie ma szans na
pełne wyleczenie.
W celu zachowania drożności odbytnicy zwykle dokonuje się paliatywnej resekcji tego narządu,
często z wytworzeniem kolostomii. Gdy przerzuty występują w wątrobie i są nieliczne, można je
wyciąć w trakcie usuwania guza odbytnicy. Jeśli ze względu na ich liczebność i wielkość,
przerzutów do wątroby nie daje się usunąć operacyjnie, można podjąć próbę ich zniszczenia z
użyciem krioterapii, koagulacji termicznej mikrofalami, embolizacji, alkoholizacji lub innych
metod niechirurgicznych. Resekcja guza pierwotnego odbytnicy oraz usunięcie lub zniszczenie
przerzutów wydłużają przeżycie chorego oraz poprawiają jego jakość. W nielicznych przypadkach
(mniej niż 5%) w wyniku doszczętnego usunięcia zmian nowotworowych możliwe jest nawet
całkowite wyleczenie. Uzupełnienie leczenia chirurgicznego lub jego alternatywę stanowi radioi/lub chemioterapia.
Nawrót raka odbytnicy. Podobnie jak w przypadku okrężnicy, po zakończeniu leczenia rak
odbytnicy może dawać nawroty. Mogą one mieć charakter wznowy miejscowej (występuje częściej
niż w przypadku raka okrężnicy) lub przerzutów odległych – najczęściej do wątroby lub płuc.
Operacyjne usunięcie wznowy miejscowej przyczynia się do przedłużenia przeżycia chorego, a
czasem prowadzi do całkowitego wyleczenia. Jeśli guza nie daje się całkowicie usunąć, można
zastosować radio- i/lub chemioterapię. Zazwyczaj takie postępowanie ma charakter paliatywny, ale
czasem powoduje zmniejszenie rozmiarów guza, co pozwala na jego całkowite usunięcie. Jeśli
dochodzi do rozsiewu, najczęściej dotyczy on wątroby. W przypadku przerzutów odległych
postępowanie terapeutyczne jest podobne jak u pacjentów z rakiem odbytnicy w stopniu IV.
Badania kontrolne po leczeniu
Po zakończeniu zasadniczego leczenia pacjent pozostaje w kontakcie z ośrodkiem onkologicznym,
do którego zgłasza się na okresowe badania kontrolne. Ma to przede wszystkim na celu wczesne
wykrycie przypadków niepowodzenia w leczeniu radykalnym (wznowy miejscowej lub
przerzutów) i podjęcie działań interwencyjnych. Odgrywa również rolę w fizycznej i psychicznej
rehabilitacji chorego. Jeśli chodzi o pacjentów leczonych paliatywnie, badania kontrolne mają na
celu ocenę jakości życia chorego i podjęcie prób jego poprawy (leczenie objawowe, pomoc
psychologiczna). Ponadto badania kontrolne, gdy ich wyniki rozpatruje się w ujęciu populacyjnym
(na przykład dla grupy pacjentów leczonych w danym ośrodku lub dla chorych, którzy otrzymywali
tę samą procedurę terapeutyczną), są przydatne do obiektywnej oceny wczesnych i późnych
wyników leczenia onkologicznego.
Klasyczny schemat badań kontrolnych u pacjentów z nowotworami złośliwymi jelita grubego
obejmuje:
•
•
•
•
Badanie kliniczne połączone z badaniem przez odbytnicę, oznaczenie poziomu
antygenu rakowo-płodowego (CEA) oraz antygenu CA 19-9 i wykonanie testu na krew
utajoną w kale. Przez pierwsze 2-3 lata po zakończeniu leczenia badania te wykonuje się co
3-4 miesiące, gdyż w tym okresie najczęściej dochodzi do nawrotów choroby. Po upływie
tego czasu przez kolejne 2 lata przeprowadza się je co 6 miesięcy.
Kolonoskopię i/lub wlew kontrastowy doodbytniczy. Badania te powinny zostać
wykonane w ciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji, jeśli nie przeprowadzono ich przed
operacją. Następnie, jeśli nie wykazano zmian patologicznych, badania należy powtarzać co
6-36 miesięcy.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Raz do roku.
Badanie biochemiczne wątroby, USG wątroby, tomografię klatki piersiowej i/lub jamy
brzusznej, scyntygrafię kośćca. W zależności od sytuacji klinicznej lub w przypadku
wzrostu poziomu CEA lub CA 19-9.
Na podstawie: Wronkowski Z., Brużewicz S., „Nowotwory jelita grubego”, Warszawa 2008.