1. Nazwa imprezy: 2. Organizator imprezy: 3. Termin i miejsce

WNIOSEK DO PARLAMENTU STUDENTÓW
UNIWERSYTETU W BIAŁYMSTOKU
W …… ROKU
1. Nazwa imprezy:
2. Organizator imprezy:
3. Termin i miejsce realizacji imprezy:
4. SZCZEGÓŁOWY OPIS I CELE IMPREZY (w tym przewidywany patronat):
5. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji imprezy
I. Całkowity koszt imprezy
II. MOŻLIWE ŻRÓDŁA FINANSOWANIA*
a) Dziekan Wydziału (DW)
b) Wydziałowa Rada Samorządu Studentów (WRSS)
c) Sponsor (SP) (nazwa sponsora):
Źródło
Zapotrzebowanie
finansowania
(dokładne wyszczególnienie kategorii kosztów)
(należy wpisać skrót)
Przyznana kwota
PLN
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
Łączna kwota:
………………….
*Obowiązek dołączenia dokumentu potwierdzającego otrzymanie dofinansowania z innych źródeł niż PS
Wpłaty uczestników:
a) krajowych
b) zagranicznych
c) pracowników UwB
d) gości honorowych
Łączna suma wpływów:
(przewidywany koszt)
………………. zł
………………. zł
………………. Zł
III. DOFINANSOWANIE PRZEZ PARLAMENT STUDENTÓW UwB
Źródło
finansowania
(należy wpisać skrót)
Zapotrzebowanie
(dokładne wyszczególnienie kategorii kosztów)
Wnioskowana
kwota
PLN
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
koszt ogólny
zapotrzebowania
Łączna kwota:
OPINIA
PARLAMENTU
STUDENTÓW
UwB
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Dane kontaktowe koordynatora/wnioskodawcy:
Imię i nazwisko:
Podpis
Przewodniczącego PS
UwB
………………………
Kierunek, rok studiów:
Nr albumu:
Nr tel.:
e-mail:
………………………………………
Podpis koordynatora/wnioskodawcy