Leczenie ortodontyczne ty³ozgryzu z protruzj¹

TEMAT MIESIĄCA
Ortodoncja
Leczenie ortodontyczne
ty³ozgryzu z protruzj¹ siekaczy,
nadzgryzem wtórnym i brakiem
miejsca dla k³a dolnego prawego
Opis przypadku
Patrycja Downarowicz1, Janina
Szel¹g1, Teresa Matthews-Brzozowska1, 2
Orthodontic Treatment of
Retrocclusion with
Proclination of Incisors,
Secondary Overbite and Lack
of Space for Lower Right
Canine. Description of a Case
Praca recenzowana
1
Z Katedry i Zak³adu Ortopedii
Szczêkowej i Ortodoncji Akademii
Medycznej we Wroc³awiu
Kierownik: prof. dr hab. Teresa
Matthews-Brzozowska
2
Z Katedry Stomatologii Zachowawczej
i Periodontologii Akademii Medycznej
w Poznaniu
Kierownik: prof. dr hab. Janina Stopa
Streszczenie
Przedstawiono kompleksowe leczenie
ortodontyczne pacjenta z ty³ozgryzem
ca³kowitym i protruzj¹ siekaczy,
nadzgryzem wtórnym oraz brakiem
miejsca dla zêba 43. W leczeniu
zastosowano aparat Metzeldera i aparat
Klammta. Omówiono te¿ inne metody
leczenia ty³ozgryzu.
Summary
A description is given of complex orthodontic
treatment of a patient with complete
retrocclusion with incisal proclination,
secondary overbite and lack of space for
tooth 43. The Metzelder and Klammt
appliances were used in the treatment.
Other methods for the treatment of
retrocclusion are also described.
Has³a indeksowe: ty³ozgryz
ca³kowity z protruzj¹ siekaczy,
nadzgryz wtórny, brak miejsca dla
k³a prawego dolnego
Key words: complete retrocclusion
with incisal proclination, secondary
overbite, lack of space for lower
right canine
10
Ty³ozgryz ca³kowity cechuje cofniêcie ca³ego dolnego ³uku zêbowego
w stosunku do ³uku górnego. Zaburzona jest wielkoœæ k¹ta AB. K¹t ten,
który przy tej wadzie jest powiêkszony, ustala u³o¿enie wyrostka zêbodo³owego ¿uchwy wobec szczêki. W zwarciu obserwuje siê II klasê Angle’a
na zêbach trzonowych i k³ach. Rysy twarzy zale¿¹ od postaci ty³ozgryzu.
W przypadku wychylenia zêbów siecznych, warga górna jest skrócona,
wiotka, czasem nie pokrywa ca³kowicie górnych zêbów siecznych. Warga
dolna jest wywiniêta, a bruzda wargowo-bródkowa pog³êbiona (1).
Wœród ortodontów istnieje wiele
kontrowersji dotycz¹cych czasu rozpoczêcia leczenia. Tradycyjnie leczenie
obejmuje okresy uzêbienia mlecznego,
mieszanego lub sta³ego. Opiera siê ono
na zmianie kierunku wzrostu szczêki i
¿uchwy podczas jego najwiêkszej intensywnoœci w obrêbie czêœci twarzowej czaszki lub maskowaniu i (lub)
chirurgii szczêkowo-twarzowej, której
zastosowanie zale¿y od stopnia ciê¿koœci wady. Autorzy, którzy popieraj¹ leczenie wczesne (w okresie uzêbienia
mlecznego), uwa¿aj¹, ¿e wczesna poprawa zaburzenia szkieletowego daje
stabilniejsze rezultaty w krótszym czasie ni¿ rozleglejsze leczenie w uzêbieniu sta³ym. Przeprowadzone w ostatnich latach badania ukazuj¹ pozytywne
zmiany szkieletowe osi¹gane w wyniku
leczenia podjêtego w czasie najwiêkszego wzrostu i rozwoju twarzy. W
pewnych przypadkach jest zalecane
póŸniejsze leczenie, poniewa¿ pacjent
starszy lepiej wspó³pracuje z lekarzem,
po³o¿enie wszystkich wyr¿niêtych zêbów sta³ych jest znane, wzrost szczêki
ulega stabilizacji, w zwi¹zku z czym
prawdopodobieñstwo nawrotu wady
maleje. Na to, kiedy leczenie zostanie
rozpoczête, maj¹ wp³yw ciê¿koœæ wady
oraz wiek i dojrza³oœæ pacjenta (2).
W okresie rozwoju narz¹du ¿ucia
istot¹ leczenia jest stosowanie aparatów czynnoœciowych, aktywuj¹cych
miêœnie do dzia³ania w okreœlonym
kierunku.
Opis przypadku
Rozpoczêto leczenie ortodontyczne
9-letniego pacjenta P.K. w okresie uzê-
bienia mieszanego, z rozpoznaniem
ty³ozgryzu ca³kowitego z protruzj¹
siekaczy przyœrodkowych (ryc. 1a, b).
Z wywiadu wynika³o, ¿e pacjent by³
karmiony naturalnie do 2. tygodnia
¿ycia, a nastêpnie butelk¹ do 1,5 roku
¿ycia, uk³adany do snu p³asko, ssa³
smoczek do 2. roku ¿ycia.
Badanie zewn¹trzustne
Analiza profilu tkanek miêkkich
wykaza³a skrócenie i wysuniêcie wargi
górnej przed pole biometryczne, wywiniêcie wargi dolnej, pog³êbienie bruzdy
wargowo-bródkowej, po³o¿enie bródki
w polu biometrycznym. Stwierdzono,
¿e profil twarzowy jest transfrontalny,
skoœny do ty³u. Podczas badania odnotowano: dysfunkcjê w postaci przetrwa³ego, niemowlêcego typu po³ykania, oddychanie przez usta, mowa wyraŸna, ¿ucie niechêtne. Pomiary twarzy: Zy-Zy = 120; N-Sn = 53; N-Pr =
67; N-Gn = 117.
Badanie wewn¹trzustne
Stwierdzono obecnoœæ zêbów sta³ych: siekaczy przyœrodkowych i bocznych górnych i dolnych, pierwszych
zêbów przedtrzonowych górnych oraz
pierwszych zêbów trzonowych górnych
i dolnych, pozosta³e uzêbienie stanowi³y zêby mleczne. Brak miejsca dla zêba
43. Wiek zêbowy prawid³owy. Badaj¹c
wzajemny stosunek ³uków zêbowych,
odnotowano przesuniêcie linii poœrodkowej w prawo o 1 mm, zmniejszenie
nagryzu pionowego, zwiêkszenie nagryzu poziomego o 8 mm. W klasyfikacji wed³ug Angle’a stwierdzono obustronnie II klasê.
Magazyn Stomatologiczny nr 7-8/2006
Analiza modeli
£uki zêbowe szczêki i ¿uchwy by³y
symetryczne. Odnotowano niewielkie
zwê¿enie ³uku górnego – 2,5 mm na
zêbach przedtrzonowych i 1,0 mm na
trzonowych oraz ³uku dolnego – 1,0
mm na zêbach trzonowych. Potwierdzono brak miejsca dla zêba 43.
Na podstawie przeprowadzonych
badañ postawiono rozpoznanie: ty³ozgryz ca³kowity z protruzj¹ siekaczy,
nadzgryzem wtórnym i brakiem miejsca dla zêba 43.
Opracowano przedstawiony ni¿ej
plan leczenia.
Plan leczenia
Plan leczenia przewidywa³:
1. Doprzedni¹ rozbudowê wyrostka
zêbodo³owego ¿uchwy.
2. Wysuniêcie dolnego ³uku.
3. Ewentualne leczenie szlifowaniem pionowym wg Dominika.
Przebieg leczenia
Ca³kowity okres leczenia wyniós³ 6
lat. Leczenie rozpoczêto od zastosowania aparatu Metzeldera. Po 2 miesi¹cach, z powodu znacznego braku miejsca dla wyrzynaj¹cego siê zêba 12, powziêto decyzjê ekstrakcji prawego k³a
mlecznego. Aby zachowaæ miejsce po
usuniêtym zêbie i nie dopuœciæ do póŸniejszych st³oczeñ, wykonano ruchomy
utrzymywacz przestrzeni. Po roku od
rozpoczêcia leczenia, z powodu pojawienia siê szpary miêdzy zêbami 21 i
22, dostawiono do aparatu sprê¿ynê
mezjalizuj¹c¹ siekacz boczny. Po kolejnych 6 miesi¹cach zaobserwowano
zamkniêcie szpary. Po 2 latach leczenia
aparat Metzeldera wymieniono na apa-
Ryc. 1a, b. Pacjent P.K. Stan przed rozpoczêciem leczenia ortodontycznego.
Ryc. 2a, b. Wyniki leczenia.
Magazyn Stomatologiczny nr 7-8/2006
rat Klammta, gdy¿ zaobserwowano
czêœciowy brak miejsca dla obu k³ów
górnych sta³ych. Rozbudowa górnego
³uku aparatem Klammta doprowadzi³a
do jego poszerzenia i prawid³owego
ustawienia k³ów. W nastêpnym roku, w
celu uzyskania miejsca dla zêba 42,
przeprowadzono stripping (szlifowanie
pionowe) wg Dominika na powierzchniach stycznych siekaczy dolnych. Wykonano równie¿ p³ytkê doln¹ ze sprê¿yn¹ protruzyjn¹ na siekacz boczny.
Przez ca³y okres leczenia wizyty kontrolne wyznaczano œrednio co 2 miesi¹ce. Podczas wizyt aktywowano aparaty.
Uzyskane wyniki przedstawiono na
rycinach 2a i 2b. Pacjent zosta³ wyleczony, pozosta³y jednak szpary niedogryzowe wskazuj¹ce na istnienie w
dalszym ci¹gu przetrwa³ego, niemowlêcego typu po³ykania.
Dyskusja
Przed rozpoczêciem leczenia pacjentów z klas¹ szkieletow¹ II nale¿y
okreœliæ, czym jest ona spowodowana:
dotylnie ustawion¹ ¿uchw¹ czy nadmiernie rozbudowan¹ szczêk¹. W
pierwszym przypadku wskazane bêdzie
stymulowanie ukierunkowanego wzrostu, w drugim – hamowanie wzrostu
szczêki. W pracy omówiono dwa aparaty zastosowane w leczeniu prezentowanego przypadku.
Aparat Metzeldera (ryc. 3) jest aparatem czynnoœciowym, zwanym te¿
aktywatorem ze wzglêdu na pobudzanie i aktywowanie miêœni w celu zaplanowanego przekszta³cenia zgryzu.
Aparat stosowany w leczeniu ty³ozgryzów ma aktywny ³uk wargowy przylegaj¹cy do siekaczy górnych. Akrylit przylega od strony jêzykowej do zêbów dolnych, w szczêce zaœ tylko do zêbów
bocznych i niewielkiej czêœci powierzchni podniebiennej wyrostka zêbodo³owego. W linii œrodkowej dolnej
czêœci aparatu jest umieszczona œruba,
jeœli zaburzeniu towarzyszy zwê¿enie
¿uchwy (cyt. za 3).
Drugim zastosowanym aparatem by³
aparat Klammta (ryc. 4). W tym aparacie zredukowano masê akrylow¹, a jego
konstrukcja uleg³a wiêkszemu uczynnieniu. P³ytka aktywatora otwartego
siêga od górnego i dolnego k³a do
pierwszego lub drugiego zêba trzonowego i jest ³ukowato wygiêta. Skrzyd³a
aktywatora dla dolnego ³uku zêbowego
powinny siêgaæ tylko do brzegu dzi¹s³a.
Dziêki takiemu ograniczeniu p³yty
powstaje du¿a przestrzeñ dla jêzyka,
który mo¿e zaj¹æ normalne, spoczynkowe po³o¿enie. Poœrodku p³yty podniebiennej mo¿e byæ wmontowana
œruba – gdy mamy do czynienia z du¿ym zwê¿eniem szczêki, lub ³uk podniebienny z wygiêciem ku ty³owi – gdy
zwê¿enie jest ma³e. £uk wargowy gór11
TEMAT MIESIĄCA
Piœmiennictwo
1. Orlik-Grzybowska A.: Wady zgryzu
oraz wady twarzowo-zgryzowe (w:)
Podstawy ortodoncji. PZWL, Warszawa
1966, 185.
2. Jang J.C. i wsp.: Controversies in the
timing of orthodontic treatment. Semin. Orthod., 2005, 11, 112-118.
3. Mironowicz-Szyd³owska J.: Aparat
blokowy wed³ug Metzeldera. Wroc³.
Stomat., 1974, 79-80.
4. Piekarska J.: Przypadki z grupy ty³ozgryzu leczone aktywatorem otwartym
typu Klammta. Wroc³. Stomat., 1965,
41-42.
5. Bujwidowa B., Szymañska M.: Aparaty Klammta. Czas. Stomat., 1970, 23,
8, 989.
6. Almeida M., Henriques J., Ursi W.:
Comparative study of the Frankel and
bionator appliances in the treatment of
Class II malocclusion, Am. J. Orthod.,
2002, 121, 5, 458-464.
7. Bendeus M., Hagg U., Rabie B.:
Growth and treatment changes in patients treated with a headgear-activator
appliance, Am. J. Orthod., 2002, 121, 4,
376-383.
8. Rakosi T.: Leczenie wad klasy II, (w:)
Aparaty czynnoœciowe w ortopedii
szczêkowo-twarzowej. Wyd. Czelej,
Lublin 2001, 19, 476, 500.
ny biegn¹cy przez powierzchnie wargowe siekaczy górnych, k³ów i pierwszych
przedtrzonowców obejmuje te ostatnie
pêtl¹ i koñczy siê miêdzy zêbem 3 a 4.
£uk ten dzia³a korzystnie na napiêcie
wargi. W taki sam sposób przebiega ³uk
wargowy dolny (4).
Klammt, udoskonalaj¹c swój aparat,
d¹¿y³ do jego uelastycznienia (5). Aparat ten jest bardzo cienko wymodelowany, a jego ³uk podniebienny jest podobny do sprê¿yny Coffina. Aktywator
ten jest stosowany bez powierzchni
wiod¹cych, le¿y luŸno w jamie ustnej,
generuj¹c wiêksz¹ liczbê bodŸców ruchowych.
Zastosowane leczenie z wykorzystaniem aparatów Metzeldera i Klammta
da³o zadowalaj¹ce rezultaty kliniczne.
W piœmiennictwie opisywane s¹ równie¿ inne metody czynnoœciowe leczenia ty³ozgryzu z protruzj¹ siekaczy:
• Regulator czynnoœci Fränkla – typ
I i bionator – typ podstawowy. G³ównym efektem leczenia by³o dzia³anie na
wyrostek zêbodo³owy z mniejszym, ale
wyraŸnym efektem szkieletowym.
Przeprowadzone badania wykaza³y, ¿e
nie by³o zauwa¿alnych zmian hamuj¹cych doprzedni wzrost szczêki. Zaobserwowano statystycznie wyraŸne
Ortodoncja
Ryc. 3. Aparat Metzeldera.
Ryc. 4. Aparat Klammta.
zwiêkszenie wysuniêcia i d³ugoœci
¿uchwy, szczególnie u pacjentów leczonych bionatorem (6).
• Headgear z aktywatorem. Obserwowano korzystne efekty w leczeniu
ty³ozgryzu po zastosowaniu headgeara,
gdy¿ ogranicza³ on doprzedni wzrost
szczêki lepiej ni¿ poprzednie aparaty.
Zauwa¿ono ma³e powiêkszenie wzrostu
¿uchwy w pocz¹tkowej fazie leczenia
przy ma³ych zmianach we wzroœcie
szkieletowym (7). Równie¿ inni badacze
sugerowali, ¿e jeœli przyczyn¹ zaburzeñ
jest szczêka prognatyczna, to w³¹czenie
wyci¹gu zewn¹trzustnego do leczenia
jest najlepszym rozwi¹zaniem (8).
• Alternatywne leczenie aparatem
sta³ym po próbach wczesnego leczenia
aktywatorem (8).
• Leczenie aparatem sta³ym z usuniêciem drugich zêbów trzonowych po
niepomyœlnym leczeniu aktywatorem,
które mo¿na zastosowaæ, jeœli usuniêcie przedtrzonowców spowoduje
prawdopodobieñstwo utrzymywania siê
szpar za k³ami. Zabieg ten pozwala na
zêbow¹ kompensacjê wady. (8).
■
Zapraszamy na nasz¹ stronê internetow¹
www.magazyn-stomatologiczny.pl
12
Magazyn Stomatologiczny nr 7-8/2006